ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

DİZ ÇEVRESİ TÜMÖRLERİNDE REZEKSİYON SONRASI

ENDOPROTEZ İLE REKONSTRÜKSİYON YAPILAN HASTALARDA

FONKSİYONEL SONUÇLARIMIZ

Dr. Burak AKAN

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

TIPTA UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Yusuf YILDIZ

ANKARA

2006

ÖNSÖZ

     Son yıllarda toplumda gözüken malignite vakalarındaki artış ile birlikte ortopedik onkolojinin de önemi artmaktadır. Gelişen kemoterapi protokolleri, radyolojik görüntüleme ve biyo-mühendislik alanlardaki teknolojik gelişmeler sonrası kas-iskelet sistemi tümörlerinde de tedavi protokolleri ortopedik açıdan artık değişim göstermektedir. Diz çevresinde meydana gelen tümörlerde, ortopedik tedavi protokollerinde artık amputasyon yerini rezeksiyon ve sonrasında rekonstrüksiyon yöntemlerine bırakmaya başlamıştır.  Kliniğimiz de bu değişime ayak uydurmuş olmakla birlikte, Ortopedik Onkoloji ile ilgili değerli çalışmalara sahip hocalarım  Prof. Dr. Yener SAĞLIK ve Doç. Dr. Yusuf YILDIZ’ın beni bu konuda çalışmaya teşvik etmeleri Ortopedik Onkoloji’ye ilgimi olumlu yönde etkilemiştir.

     Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalında uzmanlık eğitimim boyunca engin bilgi ve tecrübelerini esirgemeyen çok değerli hocalarım Prof. Dr. Ertan MERGEN, Prof. Dr. İlker ÇETİN, Prof. Dr. Derya DİNÇER, Prof. Dr. Yener SAĞLIK, Prof. Dr. Tarık YAZAR, Prof. Dr. Mehmet BİNNET, Prof. Dr. Sinan ADIYAMAN, Prof. Dr. Bahattin GÜZEL, Prof. Dr. Mehmet DEMİRTAŞ, Prof. Dr. Kemal US, Prof. Dr. Bülent ERDEMLİ, Doç. Dr. Yusuf YILDIZ, Doç Dr.Hakan KINIK, Doç. Dr. Sinan BİLGİN’e teşekkür ederim. Ayrıca tezim dökümantasyonu aşamasında yardımlarını esirgemeyen Tıbbi Onkoloji bilim dalından değerli hocam Prof. Dr. Ali PAMİR’e de ayrıca teşekkür ederim.

     Asistanlık hayatımda ve tezimin hazırlanma aşamasında büyük destek ve sabır gösteren sevgili eşim Lale ’ye, kardeşim Özge’ye ve maddi-manevi desteklerinden dolayı tüm aile fertlerime, birlikte çalışma imkanı bulduğum tüm asistan arkadaşlarıma da ayrıca teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

Kabul ve Onay                                                                                               i                                                                                                                            

Önsöz                                                                                                            ii

İçindekiler                                                                                                      iii

Grafikler Dizini                                                                                   iv

Şekiller Dizini                                                                                                 v

Tablolar Dizini                                                                                    vi

1.    GİRİŞ                                                                                                   1

2.    GENEL BİLGİLER                                                                             3

2.1. Terminoloji ve Tanımlama                                                            3

2.2. Doğal Seyir                                                                                             4

2.3. Tanı                                                                                                        7

2.4. Evrelendirme, Sınır Kavramı ve Tedavi                                                    14

2.5.    Diz Bölgesi ve Ortopedik Onkolojik Açıdan Önemi                                27

2.5.1. Anatomi                                                                                               27       

2.5.2. Diz çevresi tümörlerde klinik semptom ve bulgular                                 29

2.5.3. Görüntüleme  ve tanı                                                                             30

2.5.4. Cerrahi                                                                                                31

2.6.  Modüler Segmenter Replasman Protezlerinin Özellikleri               32

2.6.1. Yerli modüler segmenter replasman protezleri                                        38

2.7. CERRAHİ TEKNİK                                                                              42

2.7.1. Distal femur                                                                                          42

2.7.2. Proksimal tibia                                                                                     45

2.8. Diz Bölgesinde Sık Tutulum Gösteren Tümörler                            46       

2.8.1. Dev hücreli tümör                                                                                 46

2.8.2. Kemiğin Malign Fibröz Histiositoması                                        49

2.8.3. Osteosarkom                                                                                       50

2.8.4. Ewing’s sarkomu                                                                                  54

3.          MATERYAL VE YÖNTEM                                                              58

4.     ARAŞTIRMA BULGULARI                                                             61

5.     TARTIŞMA ve SONUÇ                                                                     83

ÖZET                                                                                                            94

SUMMARY                                                                                                                                       95

EK-1  Hastalarımızdan Örnekler                                                                     96

KAYNAKLAR                                                                                             128

Resim 1. Bening tümör evrelemesi. a)Evre I, latent b)Evre II, aktif c)Evre III, agresif

Resim 2. Düşük gradeli malign tümörlerde evreleme a)Evre Ia  b)Evre Ib

Resim 3. Distal femurda osteosarkom

Resim 4.  Distal femurda bir osteosarkomun MRG görüntüleri

Resim 5. Distal femurda osteosarkomlu hastanın sintigrafisi

Resim 6. Benign kemik tümörleri evrelendirilmesi                    

Resim 7. Kemikteki bir tümör için intralezyoner girişim

Resim 8. Kemikte “en bloc” marjinal eksizyon

Resim 9. Kemikte “en bloc” geniş eksizyon

Resim 10. William F.Enneking tarafından tarif edilen kemik tümörleri için cerrahi sınırlar

Resim 11. William F.Enneking tarafından tarif edilen yumuşak doku tümörleri için cerrahi sınırlar

Resim 12. Van-nes rotasyonplasti

Resim 13. Van-nes rotasyonplasti sonrası protez tatbiki

Resim 14. İlizarov ile tibiada segment kaydırma

Resim 15. Medial gastroknemus rotasyon flebinin kullanımları

Resim 16. Popliteal fossa ve içerisindeki yapılar

Resim 17. a) Menteşe diz, b) Top-yuva eklemi, c) Rotasyonel menteşe diz

Resim 18. a) 1.kuşak yerli protezin kondiler bölge eskizi

                  b) 2.kuşak yerli protezin kondiler bölge eskizi

Resim 19. 2. kuşak yerli protezin şematik görünümü

Resim 20. 2. kuşak yerli protezler

Resim 21. Yerli protezin sarf malzemeleri

Resim 22. Yerli protez çakma takımları

Resim 23. Hasta uyumadan önce tümörlü taraf tekrar kontrol edilmeli. Ameliyat öncesi eklem açıklığı

Resim 24. Preop cildin betadine ile temizliği

Resim 25. Turnike uygulaması ve dreypleme

Resim 26. Protezin yerleştirilmesi ve sonrasında hareket açıklığı kontrolü

Resim 27. Cerrahi sonrası uygulanan baskılı bandaj

Resim 28. Distal femur rezeksiyonu

Resim 29. Proksimal tibia rezeksiyonu

Resim 30. Dev hücreli tümörün en sık yerleşim yerleri

Resim 31. Dev hücreli tümörün kemikte yaptığı sekonder değişiklikler 

Resim 32. Klasik osteosarkom lokalizasyonları

Resim 33. Periosteal osteosarkomların dağılım lokalizasyonları

Resim 34. Parosteal osteosarkomun en sık iskelet lokalizasyonları

Resim 35. Telenjektazik osteosarkom lokalizasyonları

Resim 36. Ewing sarkomunun en sık yerleşim yerleri

      Resim 37. Endoprotez etrafında lizis

Tablo  1: Enneking’e göre bening kas iskelet sistemi tümörler sınflaması

Tablo  2: Enneking’e göre malign  kas iskelet sistemi tümörleri sınıflaması

Tablo  3: MSTS fonksiyonel değerlendirme formu       

Tablo  4:  Histopatolojik tanılar

Tablo  5:  Protez türleri   

Tablo  6: Araştırmaya alınan hastalar hakkında genel bilgiler

Tablo  7: Aseptik gevşeme nedeni ile revizyon yapılan hastalarımızın özellikleri

Tablo  8: Stem kırığı gelişen hastalarımız

Tablo  9: Araştırmaya alınan hastaların MSTS sonuçları

Tablo 10: MSTS skorlaması toplam sonuçlarının komplikasyon varlığı ile karşılaştırılması    

Tablo 11: MSTS skorlaması toplam sonuçlarının kemoterapi uygulanması ile karşılaştırılması

Tablo 12: MSTS skorlaması toplam sonuçlarının yaş grupları ile karşılaştırılması

Tablo 13: MSTS skorlaması toplam sonuçlarının rezeksiyon bölgeleri  ile karşılaştırılması

Tablo 14: MSTS kriterlerine göre ortalama fonksiyonel değerlerimiz

Grafik 1: Bizim serimizdeki rezeksiyon miktarı

Grafik 2: Komplikasyon- Hasta Sayısı

Grafik 3: Enfeksiyon oranlarımız

Grafik 4: Nüks oranlarımız

Grafik 5: Aseptik gevşeme oranlarımız

Grafik 6: Hastalarımızda meydana gelen stem kırığı oranı

Grafik 7: Hastalarımızda meydana gelen kırık oranlarımız      

Grafik 8: Metastaz oranlarımız

Grafik 9: MSTS skorlamasında hareket parametresi sonuçlarımız

Grafik 10: MSTS skorlamasında ağrı parametresi sonuçlarımız

Grafik 11: MSTS skorlamasında stabilite parametresi sonuçlarımız

Grafik 12: MSTS skorlamasında deformite parametresi sonuçlarımız

Grafik 13: MSTS skorlamasında kuvvet parametresi sonuçlarımız

Grafik 14: MSTS skorlamasında fonksiyonel aktivite parametresi sonuçlarımız

Grafik 15: MSTS skorlamasında  duygusal kabul parametresi sonuçlarımız

Grafik 16: MSTS skorlamasında  genel toplam sonuçlarımız

Grafik 17: Enfeksiyon gelişen hastalarda tespit edilen etkenler

Grafik 18: Enfeksiyon gelişen olgulara uygulanan tedaviler

Grafik 19: Aseptik gevşeme oranlarımızın komponentlere göre dağılımı

    1. GİRİŞ

     Kas iskelet tümörlerinin tedavisinde uygulanan ekstremite kurtarıcı cerrahi, son 20 yıl içinde modern  kemoterapi protokolleri, ileri rekostrüksiyon yöntemleri ve gelişmiş cerrahi teknikler sayesinde sık uygulanır hale gelmiştir. İlerlemeler devam ettikçe erken dönem uygulamalara göre daha iyi fonksiyonel sonuçlara ulaşılabildiği gibi, ekstremite kurtarıcı cerrahinin daha önceleri yapılamadığı durumlarda endikasyon alanı içine girmeye başlamıştır .¹⁷

     Sarkomların tedavisindeki son 20 yıl içerisinde gelişen dramatik ilerlemeler sonucunda 20 yıl önce osteosarkomlu hastaların yaklaşık %80’ne amputasyon uygulanıp ve yine yaklaşık olarak %80’den fazlası hayatını kaybetmekte iken bugün artık bilinmektedir ki metastazı olmayan bu hastalara %70-80 oranında ekstremite koruyucu cerrahi uygulanabilmekte ve bu hastaların yaşam süreleri artmıştır.

     Rekonstrüktif cerrahi ve onkoloji alanındaki işbirliği ve gelinen nokta ilerisi için dahada ümit vericidir. Örneğin klasik osteosarkomun lokal kontrolü cerrahi tedavi ile sağlanırken, metastatik mikrokopik hastalığın tedavisi sistemik kemoterapi ile elde edilir. Günümüzde kemoterapinin hastalıksız sağkalım süresine sağladığı katkı tartışılmaz bir gerçektir. Bugün sağkalım oranlarının daha da iyileştirmek için cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası yeni tedavi protokolleri üzerindeki çalışmalar artarak devam etmektedir.

     Kas iskelet tümörlerinin tanısında kullanılan radyolojik incelemelerin teknolojisindeki her geçen günkü yenilikler de bu hastalıkların erken tanısına  ve sonrasında da erken tedavisinin başlanmasına ve sonuç olarakta sağkalımın artmasına neden olmaktadır.

     Sonuç olarak hem kemoterapi protokollerindeki gelişmeler hem de erken tanı yöntemlerindeki teknolojik ve tecrübesel gelişmeler sonrasında bu hastaların sağkalım süreleri artmakta ve geçmişte amputasyon  cerrahisi ile tedavi edilen bu hastalar artık lokal nüks oranı amputasyon cerrahisi oranına yakın olan, hastalıksız sağkalım süreside amputasyon cerrahisi uygulanan hastaların sağkalım sürelerinden  pek bir farkı olmayan ekstremite koruyucu cerrahi ile tedavi edilmektedirler.

      Ekstremite koruyucu cerrahi girişimlerin esas amacı hastanın sağkalım ve fonksiyonlarında major değişiklik yapmaksızın  lokal hastalığın tam olarak kaldırılmasıdır. Diz çevresi kas-iskelet sistemi tümörlerinin cerrahi tedavisinde rezeksiyon sonrası tümör protezleri ile rekonstrüksiyonu bu amaca büyük oranda ulaşmaktadır.

     Bu tezin amacı diz çevresi tümörlerin rezeksiyonu sonrasında endoprotez ile rekonstüksiyon yapılan hastalarda ki fonksiyonel yanıtı  değerlendirmek ve bu yanıtı etkileyebilecek faktörleri ortaya koyabilmeye çalışmak olmuştur.

      2. GENEL BİLGİLER

     Kas iskelet sistemi tümörleri, içerisinde 200’den fazla benign ve yaklaşık 90 adet malign tümör içeren oldukça heterojen bir neoplazm topluluğudur. Bu tümörler embriyojenik mezodermden köken almakta ve diferansiye oldukları dokuya veya erişkin histolojilerine göre katogerize edilmektedir.⁵³ Diz bölgesi hem bening kemik tümörlerin hem de maling kemik tümörlerin en sık yerleştği bölgedir.²⁴ Bu bölge içerisinde en sık distal femur daha sonra ise proksimal tibia tutulumu gelir. Çocuklarda primer malign kemik tümörlerinin en sık yerleştiği bölge femurun distal bölgesidir.⁴⁸ Yine 20 ile 40 yaşlar arasında en sık olarak gözlenen histolojik olarak benign kabul edilen ancak lokal olarak agresif davranış biçimi sergileyen kemiğin dev hücreli tümörü de en sık yerleşim yeri olarak distal femur bölgesini daha sonrada proksimal tibia bölgesini seçer. Simon ve arkadaşları 1986 yılında  distal femur bölgesini tutan yüksek gradeli tümörlerde ekstremite koruyucu cerrahi ile diz üstü amputasyon cerrahisini karşılaştırmışlardır. Ekstremite koruyucu cerrahinin prostetik rekonstrüksiyonla yapılana kadar radikal ablation oranı %5-10 idi.⁵¹ Yakın zamana kadar başlanğıçtaki tartışma noktası distal femur tutulumlu osteosarkomların ve yine bu bölgenin diğer primer malign tümörlerinin tedavisinin diz üstü amputasyon mu yoksa kalça dezartikülasyonu mu olacağı üzerine idi. Simon ve arkadaşları 1986 yılında Muskuloskeletal tümör kurumu üyelerinin distal femur tutulumlu osteosarkomları üzerinde ki deneyimlerini toparlayıp yayınlamışlardır ve diz üstü amputasyon cerrahisi sonrası lokal rekürens oranı %8 iken, bu oran kalça dezartikülasyonu sonrası %0 dır⁵¹. Bu oranlar kalça dezartikülasyonunu daha iyi bir tedavi biçimi olarak öne sürmekte olmasına rağmen o zamanlarda birçok cerrah distal femuru tutan osteosarkom ve  diğer malign tümörlerde diz üstü amputasyonu tercih etmişlerdir.

     Geçen son 15-20 yılda trend ekstremite koruyucu cerrahiyi diz çevresi tümörlerin tedavisinde daha ön plana çıkarmıştır. Bu bölge özellikle de distal femuru tutan malign tümörlerde tedavide genel olarak non-amputatif cerrahinin artmasının sebebi multifaktöriyeldir. Anatomik lokalizasyonun daha iyi belirlenmesine olanak sağlayan bilgisayarlı tomografinin ilk olarak daha sonrada magnetik resonans görüntülemelerin kullanılması ve artık rutine binen  preoperatif kemoterapi  protokolleri ekstremite koruyucu cerrahinin tercih sebebi olmasında ki başlıca faktörlerdir. Bilgisayarlı tomografik incelemelerin klinikte ilk olarak  kullanım alanı bulduğu 1970’li yılların sonlarında cerrahlar ilk olarak tümör ile komşu nörovasküler yapıların ilişkilerini değerlendirip, cerrahi girişim öncesi tümörün sinirler ve damarlar ile gerçek temasını öğrendiler. Daha önceleri ise bu temas tahmin edilmeye çalışılıyordu ve tecrübeli cerrahlar yanlış tahminde bulunup ekstremite koruyucu cerrahi tercih edip lokal rekürense yol açmak istemiyorlardı. Magnetik resonans görüntüleme ise cerrahlar için daha gerçekci bir güven kaynağı olmuştur . ⁵⁰ Modern kemoterapi protokollerinin son zamanlarda kullanımı ile osteosarkom ve Ewing sarkomlu hastalarda operasyon sonrası sağkalım oranlarını artırmıştır.

       2.1. Terminoloji ve Tanımlama

     Hiperplazi; Hücre sayısının, hızlı çoğalma veya yavaşlamış maturasyon ile dejenerasyona bağlı olarak  artmasıdır. Hiperplazi bir uyarıcı sonucu gerçekleşir ve uyarı son bulunca hiperplazi de son bulur.

     Hamartom; Embrionun gelişimi sırasında veya sonraki büyüme safhalarında bir doku adacığının bölgesel organizyonun dışında kalması ve kullanılmaması sonucu oluşan konjenital yapı hamartiadır. Bu yapı bağımsız olarak büyüyebilir ve sonucunda neoplazmaya benzer bir doku oluşturur ki bu doku hamartomdur.

     Neoplazm; Bir yada daha fazla dokunun hücrelerinden oluşan atipik, otonom, ilerleyici bir oluşumdur. Anormal karyotipli hücrelerden oluşur. Hem morfolojik olarak hemde membran özelikleri, reseptör özellikleri farklılaşmıştır .

     Metaplazi: Bir hücre tipinin çok farklı başka bir hücre tipine transformasyonudur. Örneğin fibroblastlar kondroblast yada osteoblastlara transforme olabilir .¹⁴

      2.2. Doğal Seyir

     Neoplazilerin hem invitro hemde invivo koşullarda gözlenen kendine has hücresel özellikleri vardır. Bunların en karekteristik olanları klonalite, otonomi, normal lokal dokuyu invaze etme ve metastaz özelliğidir.

     Mezankimal hücrelerden köken alan kas iskelet sistemi tümörleri bazı özellikleri  ile diğer neoplazilerden ayrılırlar. Tüm bu tümörler histolojik olarak kendi özelliklerini gösterselerse de doğal seyir de ki özellikleri aynı kökten geldiklerine işaret eder.

     Büyüme ve enkapsülasyon;  tümörler merkezden dışa doğru büyürler.Kendilerine en az direnç gösteren yapılara doğru ilerlerler. Çevre normal bağ dokusu sıkışır. Matür ve fibröz bir bağ dokusu kapsülü oluşur. Ancak kas içinde ise lezyon, fasial sınrlara ulaşana kadar makroskopik düzeyde belirgin kapsül meydana gelmez. Yumuşak dokuda tümör yayılımına karşı direnci; kasları ayıran ve septalara bölen fasialar, tendonlar, kapsüller ve damar sinir paketleri sağlar. Tümör kapsülünü sıkıştırdıkca fibröz doku septalar dönüşür ve tümörü lobüllere ayırır. Septaların içine giren damarlarda tümörü beslerler. Bu enkapsülasyon şekli tüm anatomik lokalizasyonlarda ve tüm tümörler için geçerlidir.¹¹ Kemik dokudan kaynaklanan tümörler ise, kemik iliğinin gevşek bağ dokusu elamanları, endosteum ve periost tarafından enkapsüle edilir. Burada en az direnç gösteren trabeküller ve havers kanalları boyunca intraosseöz tümör yayılımı gerçekleşir. Tümörü normal dokudan ince fibröz bir bağ dokusu ayırır. Bu yüzey girintili çıkntılıdır ve kapsül ile trabeküller arasında sıkı bir bağ vardır. Yumuşak dokuda ki  tümörler kapsül ile çevre doku arasındaki bir plandan künt diseksiyon ile ayrılabilir iken; kemik içinde tümörün ekstrakapsüler çıkarılması ise normal dokuyu feda etmeden olmaz, çok  dikkatli yapılmış bir küratajdan sonra bile tümoral hücreler trabeküller arasında kalabilir.

     Normal dokunun lokal reaksiyonu; Tümörün büyümesine karşı normal dokuda reaksiyon başlar. Tümörün kapsülü ile çevre yumuşak doku arasında reaktif zon oluşur. Bu reaktif zonun tüm kemik yumuşak  doku tümörleri için geçerli en az üç elamanı vardır.

     1. Mezankimal yanıt: Lezyonun lokalizyonuna bağlı olarak hücre proliferasyonu  fibröz, kıkırdak, kemik yönünde lezyon tarafından tetiklenen non-spesifik bir cevaptır. Fibröz kapsülün periferinde gerçekleşir ve non-spesifik olduğu için lezyonun selim yada habis olduğunu göstermez. Mikroskopik olarak infeksiyon, travma yada normal hücre yapım-yıkım siklüsunun  reaksiyonundan ayırt edilemez .

     2. Vasküler yanıt: Non-spesifik ve spesifik olmak üzere iki şekildedir. Non-spesifik olan reaktif dokunun bir parçası olarak bölgedeki  damarların genişlemesi ile olur. Normal damarlara benzerler ve kapsülü geçip, septumlar boyunca tümörün içinde ilerlerler. Spesifik vasküler cevap ise neoplastik hücrelerden salgılanan tümör anjiogenezis faktör sayesinde gerçekleşir. Bu damarlar çok ince duvarlı, sık arteriovenöz şantlar yapan nutrisyon vazifeleri olmayan, nöral ve farmakolojik uyaranlara cevap vermeyen yapılardır.

     3. Enflamatuar yanıt: Ödem, fibrin ve enflamasyon hücrelerinden  oluşan bir infiltrasyondur. Non-spesik olan kısmı iyileşen bir yapı veya geçmekte olan iltihap ile aynı yapıya sahiptir. Lezyonun içindeki nekroz ve kanama artıkça yani tümörün agresifliği artıkça bu dokunun kalınlığı da artar. Spesifik enflamatuar cevap ise spesifik antigenlere karşı; T, B lenfositleri ile plazma hücrelerinden oluşur. Perivasküler hücre kümeleri şeklinde gerçekleşir, tromboza sebeb olabilir.

     Normal doku tümör ilişkisi;

     Selim,latent: Bu lezyonların doğal seyri çocukluk ve adolesan dönemde büyüme ve sonra latent bir faza girme yada spontan iyileşme şeklindedir. Çok ince bir reaktif zonları, çok az enflamatuar hücreleri vardır. Neovaskülarizyon yoktur. Cerrah için önemli olan bu lezyonların selim, iyi kapsüllü olduğu, reaktif zon ile kapsül arasında sıkı bağlantı olduğu ve ekstrakapsüler klivajın reaktif zon ile kapsül arasında değil, reaktif zon ile normal doku arasında olduğudur.¹⁵

     Resim 1: Bening tümör evrelemesi. a)Evre I, latent b)Evre II, aktif c)Evre III, agresif ¹⁵

     Selim, aktif: Doğal seyirlerinde latent hale geçmezler veya spontan iyileşme görülmez. Sıkışmış mezankimal doku iyi bir kapsül oluşturur ancak kenarları nodüler yapıdadır. Reaktif zon daha kalın, daha az matür ve az miktarda neovaskülarisyon gösterir. Diseksiyon sırasında kapsülün düzensiz yapısı nedeni ile lezyon içine girilebilir.

     Selim, agresif: Lezyonun kenarları düzensizdir, kapsül içinde nodüler çıkıntılar vardır ve bu çıkıntılar üzerinde kapsül çok incedir. Reaktif zon kalın ödemli ve neovasküleritesi çok fazladır. Reküransı önlemek için çevre normal dokudan diseke edilmelidir.

     Malign, düşük gradeli: Bölgesel ve uzak metastaz yapmadan önce uzun bir büyüme evresi vardır. En düşük gradeli sarkom bile kapsülünü penetre eder. Bir çok noktada reaktif zona taşar ve burada ki ekstrakapsüler yayılımlar küçük izole esas kitle ile bağlantısı süren satellit kardeş nodüller oluştururlar. Reaktif zon selim lezyonlara göre daha kalın ve daha az matürdür. Neovasküler ve enflamatuar cevaplar çok belirgin hale gelmiştir. Reaktif zon ve kapsül artıkları bir psödokapsül oluştururlar.

   Resim 2: Düşük gradeli malign tümörlerde evreleme a)Evre Ia  b)Evre Ib¹⁵

     Malign,yüksek gradeli: Doğal seyirlerinde tanı konulması ve metastaz arasında çok kısa bir zaman vardır. Lezyonun periferinde hemen hemen hiç sıkışmış normal doku kalmamıştır. Kapsül tümü ile destrükte olmuştur. Psödokapsülü reaktif zon oluşturur. Satellit lezyonlar mevcuttur. Mezankimal yanıt azalmış, enflamatuar ve neovasküler yanıt artmıştır. Satellit lezyonlar reaktif zon dışına çıkıp, normal dokuya yerleşip, vasküler yapıları invaze edebilirler. Böylece lezyondan uzak normal doku içine atlamış nodüller (skip lezyonlar)  oluştururlar. Skip lezyonlar normal doku içinde olmasına rağmen asıl tümör ile aynı kompartman içerisinde yer alırlar.                      Kollegen ve matriks elamanlarını yıkan enzimler sayesinde çevre kemik, kas ve daha  az oranda fasia ve kıkırdak  dokuları invaze ederler.

     Büyüme yolları ve doğal bariyerler; Yoğun kollegen içeren fasia ve kortikal kemik en dirençli doğal bariyerlerdir. Eklem kıkırdağı, eklem kapsülü, tendon, ligamanlar daha az oranda ise kaslar, yağ dokusu areolar doku, damarlar ve sinirler minör koruyuculardır. Normal dokularda büyümeyi basınç yolu ile engelleyen kontakt inhibisyon feed-back mekanizması selim lezyonlar içinde geçerlidir ve en az direnç gösteren yol boyunca büyürler. Büyümeyi kontrol eden diğer bir faktör ise kendi içindeki büyüme hızıdır. Malign tümörler ise mebranları üzerindeki reseptörlerce bu uyarıları tanımadıkları için kontrolsüz büyürler.

     Metastaz; Sarkomların bölgesel lenf nodu metastazları akciğerde görünen uzak metastazlara göre çok nadirdir. Karsinomlar ise hemen daima öncelikle lenf nodu metastazı yaparlar. Kemik dokunun lenfatik sistemi yoktur. Hemopoetik hücreleri toplayan geniş venöz sinüzoidler lenfatiklerin görevini üstlenirler ve direnaj periferik venöz sisteme doğru gerçekleşir.

     Metastazların %90’dan fazlası akciğerlerde meydana çıkar. Bir çok malign tümörde lokal intravasküler trombüsler oluşur ve bunların bir kısmı skip metastazları yapar, bazıları ise savunma mekanizmaları tarafından yok edilir, bir kısmıda mikrometastaz şeklinde akciğerlere ulaşır. Akciğerlere ulaşan tümör hücrelerininde bir kısmı lokal savunma mekanizmaları tarafından yok edilir. Yok edilemeyenler ise mikroskopik odaklar oluştururlar. Bu lezyonlar aylarca hatta yıllarca gizli kalabilirler.

     2.3. Tanı

      Doğru tanıyı koyabilmek fizik muayene, radyolojik tetkikler, makro ve mikroanatomik bulguların bir araya gelmesi ile olur.¹⁶ Sadece bu bulgulardan birini yada birkaçını ele alıp diğerlerini göz ardı etmek örneğin yanlızca radyolojik inceleme  yaparak osteomyelit tanısı koyup, Ewing sarkomunu atlamak yanlış tanı koyduracağı gibi ciddi başka sorunlarada yol açabilir.

     Tanıyı koymada ki en önemli adım o tanıyı akla getirmektir. Aksi ispat edilene kadarda bu tanılar ayırıcı tanılar içerisinde bulunmalıdır. Bu tümörlerde spesifik şikayetler ve fizik muayane bulguları çok az olduğu için tanıda ilk adım şüphedir . ¹⁶

     Bu hastaların genelde ilk şikayetleri ağrıdır. Bazen ise şişlik yada radyolojik tetkik sırasında tesadüfen ortaya çıkan bir bulgu veya patolojik kırık ilk belirti olabilir. Ağrının karekterinin keskin veya künt olup olmaması, devamlı yada gelip geçiçi olması, yansıyıp yansımaması, aktivite ile ilişkisi, gece ile ilişkisi, analgezik ilaca yanıtı önemlidir. Eğer şişlik meydana gelmiş ise ki şişlik ikinci en sık semptomturdur ³⁶ ve  bu şişliğin oluş zamanı, hassasiyeti ve diğer bulguları ile büyüme hızı saptanmalıdır. Tesadüfü radyolojik bir bulgu tespit edilmiş ise bu bölgeye ait daha eski radyolojik tetkiklerin var olup olmadığı sorulmalı. Özgeçmiş ve soygeçmiş özellikleri irdelenmelidir. Hızlı kilo kaybı ve sigara tiryakiliği mutlak  sorgulanmalı. Daha sonra fizik muayane ile hasta değerlendirilmelidir. Ele gelen kitle varlığı, bu kitlenin boyutları ve diğer özellikleri (hassasiyeti, ısı artışı, kıvamı vs.), ilgili yada komşu eklem fonksiyonları değerlendirilmelidir. Deformiteler değerlendirilmeli, boy eşitsizliği tespit edilmelidir. Daha sonra diğer sistem muayaneleri tamamlanmalıdır.

     Laboratuar bulguları olarak eritrosit sedimantasyon hızı yüksekliği, tam kan sayımında anemi tespiti gibi spesifik olmayan bulgular yanı sıra bazı tümörlere özgü bulgularda mevcuttur. Örneğin osteosarkomlar gibi kemik yapım yıkım hızının yüksek olduğu durumlarda alkelen fosfataz; Ewing sarkomu gibi hücre yıkımının çok artmış olduğu durumlarda laktat dehidrogenaz yüksekliği tespiti tanı koymada yardımcıdır.

     Son yıllardaki radyolojik alandaki teknolojik gelişmeler tanı koymada ki faydaların yanı sıra cerrahi yöntemin biçiminin seçiminede çok önemli faydaları olmuştur. Tüm bu yeni tekniklere rağmen direkt radyografi vazgeçilmez bir yöntemdir. Ucuz olması, rahatça erişilebilmesi, yıllardan beri kullanılmasına bağlı tecrübe birikiminin olması ilk yapılacak  radyolojik tetkik olmasını sağlar. Direkt radyolojide lezyonun kabaca yeri, büyüklüğü, kemiğe ve yumuşak dokuya etkisi ile bu dokuların cevabı belirlenir.

      Kemik destrüksiyon paterni  ve bunun özelliği önemlidir. Özellikle spongiöz kemikte lokalize küçük destrüksiyon alanlarının tanınmasında klasik radyoloji çok hassas değildir. Ancak kortikal destrüksiyon alanları daha rahat tespit edilirler. Destrüksiyon üç şekilde görülür. Bunlar;

     1. Coğrafi destrüksiyon; en az agresitive gösteren türdür. Yavaş ilerleyen lezyonlara özgüdür. Sınırları belirgindir.

     2. Güve yeniği tarzı destrüksiyon; daha agresif daha hızlı büyüyen lezyonlara hastır. Sınır demarkasyonu daha az belirgin ve patolojik  kemikten normal kemiğe geçiş zonu daha geniştir. Patolojik kırık daha sıktır.

     3. Permatif destrüksiyon; agresif, hızlı ilerleyen tümörler özgüdür. Çevre kemik doku ile sınırı belirgin değildir.³³

               Resim 3:Distal femurda osteosarkom

     Bazı tümörler kalsifiye yada ossifiye olan matriksler oluştururlar. Örneğin ossifiye tümör matriksi osteosarkomlar, osteom, osteoblastom ve ossifiye fibromada oluşur.

     Direkt radyografide kemik lezyonun içinde yada çevresinde trabekülasyon gölgelerine rastlanabilir. Trabekülasyonun lokalizyonu, görünümü tümörün tabiatı hakkında önemli bilgiler verir.⁴⁴ Kemik korteks bazı tümörlerin lateral ekspansiyonunu tümü ile engeller iken bazen ise tümör korteksi kısmi olarak yada tamamıyla penetre eder. Agresif olmayan  medüller lezyonlar endosteal yüzeyde reaksiyona neden olmadan  medüller kanalda en az dirençli yol üzerinde büyürler.

     Periostun alttaki kemik korteksten eleve olup bu boşlukta yeni kemik oluşmasına periost reaksiyonu denir. Periost reaksiyonu non-spesifik bir bulgu olup genelde varlığından ziyade görünüş biçimi daha önemlidir. Bu görünüş biçimleri  soğan zarı şeklinde, codmann üçgeni şeklinde, homojen periost reaksiyonu şeklinde veya spiküller periost reaksiyonu şeklinde olabilir.

     Direkt radyografide düşük doz tekniği ile yumusak doku varlığıda saptanabilir.

     Lezyonun transvers planda pozisyonunu; santral (ör:enkondrom), eksantrik (ör:osteosarkom, GCT), kortikal (ör: osteid osteoma), parosteal (ör: parosteal osteosarkom, osteokondrom) yada longitudinal planda pozisyonunu; epifizer (ör:kondroblastom), metafizer (ör:GCT,osteosarkom), diafizer (ör:Ewing sarkomu, enkondrom, AKK) direkt radyografide belirlemek tanıda önemlidir.

    Direkt radyografiden sonra lezyonu daha iyi anlayabilmek için lokal bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme gerekir. Bilgisayarlı tomografi akciğerlerin, visseral organların ve kemik korteksi ile lezyonun mineralizasyon  içeriğinin belirlenmesinde çok yararlıdır. Magnetik resonans görüntüleme lezyonun yapısını, intra ve ekstramedüller yayılımını, nörovasküler yapılar ile ilişkisini çok iyi değerlendirir.

            Resim 4  : Distal femurda bir osteosarkomun MRG görüntüleri

     Anjiografi ise magnetik resonans görüntülemeden önce ki dönemlerde tümörün damarlar ile ilişkisini ve  vasküleritesini anlamada kullanılır iken, bugün iyi kanlanan tümörlerde embolizasyon ve kemoembolizasyon hem preoperatif hemde tedavi amaçlı kullanılmaya başlanılmıştır. Kemik sintigrafisi tümörler için spesifik bir yöntem olmamakla birlikte sensitivitesi nedeni ile metastaz aramada kullanılmaktadır. Bu tetkikler lezyonun tanısının konulması yanı sıra yayılımının belirlenmesi ve uygulanacak tedavinin seçiminde de faydalıdır. Bundan sonraki aşama ise histolojik tanıyı koymadır. Bu işlem için yapılan biopsi iki ana gruba ayrılır.

                     Resim 5 : Distal femurda osteosarkomlu hastanın sintigrafisi

     1-Kapalı Biopsi

      a-İğne aspirasyon biopsisi

      b-Core needle biopsi(tru-cut, jamshidi)

     2-Açık Biopsi

     İğne biopsisi poliklinik şartlarında uygulanabilen teknik olarak ve biopsi açısından hazırlık bakımından kolay ekonomik ve zaman tasarufu sağlayan bir teknik olmasına rağmen her zaman tanı konulması olanağı mümkün değildir. Her ne kadar teknik olarak  kolay bir işlem olarak gözükse bile daha sonraki cerrahi girişimleri etkileyebileceği için birikmiş bir tecrübe ortopedik onkoloji ile ilgili belirli bir bilgi gerektirir. Uygun bir planlama yapılmadan yapılan biopsiler hastanın tedavi seçeneklerini ve hastalığın prognozunu kötü yönde etkileyebilir. Lokal tümörün kontrolünü zorlaştırabilir hatta imkansız kılabilir ⁵⁰.

     Radyolojik değerlendirme sonrasında  cerrah kemik lezyonu değerlendirirken fokal osseöz patolojilere sebeb olan travma, enfeksiyon, dolasım bozukluğu, metobolik patoloji, sinovial reaksiyon gibi ön tanıları da unutmamalıdır.

      İnce iğne aspirasyon biopsisi 0,7 mm çaplı ince bir iğne ile uygulanabilir. Tanısal güvenirliği tecrübeli merkezlerde %96 civarındadır. Dezavantajı  az miktarda hücre incelendiği için sağlıksız bir tanıya götürebilmesidir. Trocar biopsisi lokal veya genel anestezi ile uygulanabilir. Tru-cut yada benzeri biopsi iğneleri kullanılabilir.  2-3mm çaplı iki veya üç hücre sutununun alınmasını sağlar. Enfeksiyon ve yara iyileşmeme gibi sorunlar düşüktür. Kemoterapi veya radyoterapi  biopsi sonrasında bu yüzden hemen yapılabilir. Floroskopi altında yapılması tavsiye edilir. Kalın sklerotik kemik doku ile örtülü lezyonlar için kullanılamaz. Neoadjuvan kemoterapilerin günümüzde kullanımı artıkca trokar biopsilerin yapımıda artmaktadır. Klinik ve radyolojik olarak kesin tanıya çok yaklaşılan osteosarkomlarda, dev hücreli tümörlerde rahatlıkla tercih edilir. Bilgisayarlı tomografi eşliğinde osteolitik omurga lezyonlarında da kullanımı üstün bir yöntemdir. Dezavantajı ise elde edilen materyalin azlığı sebebi ile tanı koyma güçlüğüdür. Eksizyonel biopsi bazen orjini bilnmeyen bir tümör cerrahi diseksiyon ile  ekspoze edildikten sonra tümü ile çıkarılma yoluna gidilir. Genelde yumuşak doku tümörlerinde tercih edilir, büyük ve malignite süphesi olan tümörlerde hatalı bir uygulamadır ve sonuç malignite lehine ise lezyonun rezeksiyonu yetersiz kalmıştır ve nüks büyük oran ile kaçınılmazdır. Makroskopik olarak tümörün tümünün çıkartıldığı zannedilsede psödokapsül genelde geride kalmıştır ve rezeksiyon sınırları kontamine kabul edilmelidir. Yapılacak reoperasyonda geniş sınır sağlanmaya çalışılmalı ancak bu herzaman mümkün olmadığı için radyoterapi eklenmelidir. Bazı durumlarda lokal kontrolu sağlamak için amputatif girişimler dahi uygulanabilir. Eksizyonel biopsi klinik ve radyolojik incelemeler ile benign olduğu kesinleşen kitleler (eksostoz, osteoid osteoma, lipom) için  kullanılmalıdır. İstisnai olarak inoperabl ve metastatik durumlarda tümör yükünü azaltmak için veya omurgada nöral dekompresyonu sağlamak için yapılabilir. İnsizyonel biopsi tüm kemik ve yumuşak doku kitleler için kullanılabilir. İnsizyonel biopside kullanılacak insizyon bir sonraki definitif cerrahinin insizyonuna göre planlanarak yapılmalıdır. Kesinlikle tranvers insizyonlar kullanılmamalıdır. Kitle ekspoze edilirken intermuskuler yollar değil, intramuskuler yollar tercih edilerek böylece hem nörovasküler yapıların kontaminasyonu önlenir hem de aralığa komşu tüm yumuşak dokular değil yanlızca tek adelenin fedası ile rezeksiyon gerçekleşir. Biopsi sonrası bu kas ve diğer tabakalar dikkatlice kat kat dikilmelidir. Biopsi esnasında da kanamaya  izin verilmemelidir. Esas cerrahi sırasında biopsi traktı cildi, cilt altı, diğer yumuşak dokular ve  kemik birlikte çıkartılmalıdır. Eğer biopsi yanlış bir insizyon ile yapılmış ise atipik insizyon ile biopsi traktı çıkartılmalı çok mecbur kalınırsa amputatif girişimler yapılmalıdır. Biopsi sonrası tedavi planında amputasyon cerrahiside varsa  biopsi hattı amputasyon fleplerini koruyacak şekilde yapılmalıdır.⁵⁶ Biopsi sırasında yeterli materyal (1cm³ hacminde) alınmalıdır. Frozen section biopsi (intraoperatif) insizyonel biopsi kurallarına uyularak yapılmalıdır. Alınan doku mikrotom ile hemen kesileceği için alınan doku kalsifiye yada ossifiye olmamalıdır. Yaklaşık olarak  9-10 dk.  için de sonuç alınır. Patologlar acele karar vermek istemediklerinden dolayı cerrahlarda intraoperatif yetersiz hazırlık ve hasta ailesi ile görüsme imkanı bulamadıkları için bu yöntem yeterince sık kullanılmamaktadır.

2.4. Evrelendirme, Sınır Kavramı ve Tedavi

     Tanı konulduktan sonraki aşama tümörün evrelendilme aşamasıdır. Evrelendirmenin amacı prognoz tayini, cerrahi ve adjuvan tedavi strajesini belirlemektir. Florida Üniversitesinde 1980 yılında Enneking tarfından mezenkimal dokudan gelişen kemik ve yumuşak doku tümörlerinin evrelendirilmesi için ortak bir sistem geliştirildi. Bu sistem daha sonra Muskuloskeletal Tumor Society (MSTS) ve  American Joint Comity for Cancer Staging (AJC) tarafından da kabul edildi. Malign tümörler için ilk evrelendirme AJC tarafından servikal karsinomlar için hazırlanmıştır. Bu sistemde T lokal tümör yayılımını, N bölgesel lenf nodu tutulumunu, M ise metastazı tanımlamakta idi. Bu sistem bir çok kanserin sınflandı-rılmasında yaygın olarak halen kullanılmaktadır. Erişkin yumuşak doku sarkomlarının evrelendirilmesi için kullanılan üç sistem AJC Sistemi, Enneking Sistemi ve Hajdu Sistemi’dir. Kemik tümörleri için ise Enneking  Sistemi ve bunun bir modifikasyonu olan AJC Sistemi’dir.

     Mezanşimal doku dışından orjin alan kas iskelet lezyonları (Ewing sarkomu, lösemi, lenfoma ve metastatik karsinoma) 1980 yılında Enneking tarafından geliştirilen bu sisteme dahil değildir.

     Enneking sisteminde prognostik açıdan önemli faktörler tümörün grade’i , anato-mik lokalizyonu ve boyutu ile metastaz olup olmamasıdır.

     Bir tümörün grade’i tümörün agresifliği ve metastaz yapıp yapmaması ile açıklanır. Histolojik grade’i ;

1-      10 büyük büyütme alanına düşen mitoz sayısı

2-      hücresel pleomorfizm miktarı

3-      hücresel diferansiyasyon miktarı

4-      nekroz miktarı

5-      hücre / matriks oranı

6-      vaskülarite belirler.

     Biyolojik agresiviteyi  belirlemede klinik ve radyolojik bulgularda önem taşır.³¹

     Bir tümörün anatomik lokalisyonu ve bu alanda kapladığı alanın relatif büyüklüğü prognoz ile direkt bağlantılıdır. Lokal nüks ve metastaz oranı boyutca büyük tümörlerde daha fazladır. Ayrıca cerrahi tercih edilecek yöntem ve adjuvan olarak tercih edilecek protokollerin seçilmesinde bu faktörler çok etkilidir.

     Bölgesel veya uzak metastazların varlığı bir diğer önemli prognostik faktördür ve her evrelendirme sistemi bu faktörü içermelidir. Enneking’e göre hem lokal hem de  uzak metastaz varlığı kötü prognoz göstergesidir.

     Bu sistemin kullandığı üç faktör grade(G), lokalizasyon (T) ve metastaz (M) varlığıdır.

     Grade (G): Biyolojik aktivitenin bir göstergesidir. Histolojik, klinik ve radyolojik bulguların bir sentezidir.

               G₀: Benign sitolojik bulgular, diferansiye hücreler, düşük hücre/matriks oranı özellikleridir. Belirgin kapsülleri vardır. Satellit, skip ve uzak metastaz görülmez. Genelde adelosan ve erişkin yaşta ortaya çıkan yavaş seyirli tümörlerdir. Radyolojik olarak Lodwick IA, IB, IC olarak kabul edilirler. Ör: Osteoid osteoma, osteoblastom, egzostoz, enkondrom, kondroblastom, lipom, dev hücreli tümör, hemanjiom.

               G₁: Az sayıda mitoz, orta derecede difernsiasyon ve belirgin matrikse sahiptirler. Hızlı seyirli, reaktif zonda satellitler içeren, skip lezyonları olmayan, nadiren uzak metastaz yapan tümörlerdir. Ör: Parosteal osteosarkom, sekonder kondrosarkom, diferansiye fibrosarkom, kordoma, miksoid liposarkom, hemongio-endotelyoma

               G₂: Sık mitoz, az diferansiye hücreler, immatür matriks, anaplazi, pleomorfizm ve hiperkromatizm mikroskopik bulgulardır. Hızlı seyirli, satellit, skip lezyon ve uzak metastazı sık görülen tümörlerdir. Ör: Klasik osteosarkom, primer kondrosarkom, malign fibröz histiositom, sinovial sarkom, pleomorfik liposarkom, rabdomyosarkom, Ewing sarkomu.

     Lokalizasyon (T): Ayırım klinik ve radyolojik olarak yapılır.

               T₀: İntrakapsülerdir. Kapsül deforme olsa bile invaze olmamıştır.

               T₁: Ekstrakapsüler, intrakomparmantaldır. Lezyon kapsülü geçip reaktif zonun içine girmiştir, bu lezyonun kendisi yada satellitleri tarafından yapılır. Ancak doğal bariyerlerin oluşturduğu kompartmanın dışına çıkmamıştır. Lezyonun hem kendisi hem de psödokapsülü kompartman içerisindedir. Eğer tümör kompartman içinde iken reaktif zon kompartman dışında ise ekstrakomparmantel kabul edilmelidir. Kompartman kavramında longitudinal sınırları olmasada  cilt cilt altı dokusu kompartman kabul edilir. Parosseöz kompartman kemik ve adeleler arasında belirgin bir potansiyel kompartmandır. Birden çok kası içeren kompartmanlar içerisinde (ör: ön kolun voler kompartmanı) bir çok kası tutan tümörler intrakompart-mantel kabul edilirler.

               T₂: Ekstrakapsüler, ekstrakompartmantaldırlar. Kompartman sınırlarını aşıp gevşek fasial planları olan longitunal sınırları olmayan alanlara taşan tümörler ekstrakompartmantal sayılırlar. Kendi yada reaktif zonu nörovasküler yapılar ile ilişkili tümörlerde ekstrakompartmantal sayılırlar.

     Metastaz (M): Karsinomları evrelendiren sistemlerin çoğunda metastazlar bölgesel lenf nodu metastazı (N) ve uzak metastaz (M) olarak belirtilirler. Sarkomlarda ise prognoza etkisi aynı olduğu için sadece “M” ile tanım yapılır.

               M₀: Metastaz yokluğudur.

               M₁: Metastaz varlığıdır.

            Tablo 1: Enneking’e göre bening kas iskelet sistemi tümörler sınflaması ³⁶

Resim 6: Benign kemik tümörleri evrelendirilmesi                      

A) Latent (korteks tutulumu yok)

B) Aktif (korteks tutulumu var)

C) Agresif (korteks tutulumu var,yumuşak doku tutulumu var) ⁵⁰ 
 

       Tablo 2: Enneking’e göre malign  kas iskelet sistemi tümörleri sınıflaması ^36,13

     Bazı tümörler hemen hemen her zaman aynı evrede teşhis edilirken (ör:osteosarkomların %90’dan fazlası evre IIB‘dir.), bazı tümörler ise daha eşit dağılım gösterir ( ör: dev hücreli tümörler %10 evre I, %65 evre II, %25 evre III ). Lezyonlar bir evreden diğerine geçiş gösterbilirler.³¹

     Sınır kavramı (evre –cerrahi tedavi ilişkisi): Enneking günümüzde halen tüm muskuloskeletal  onkolojik girişimler için kullanılan cerrahi sınır kavramını ortaya atarak tedavi ve sonuçların değerlendirilmesinde kullanılan ortak dili oluşturmuştur. Dört cerrahi sınırdan bahsedilir.

     İntralezyoner sınır: Disseksiyon planının  tümörün psödokapsülünü açarak ve tümörün içerisine girilerek yapılan girişimler için kullanılır. Geride rezidü tümör kalması kaçınılmazdır. Açık biopsiler, kitle küçültücü girişimler, basit küratajlar bu tür girişimlere örnektir.

            Resim 7: Kemikteki bir tümör için intralezyoner girişim ⁵⁰

     Marginal sınır: Cerrahi plan tümörün psödokapsülünden geçer. Tümör blok olarak çıkartılır. Yardımcı tedavilerin uygulanmadığı malign tümörlerde bu tür girişimler sonrasında mikroskopik rezüdilerin kalması beklenebilir.

                  Resim 8: Kemikte “en bloc” marjinal eksizyon ⁵⁰

     Geniş sınır: Tümörün, psödokapsülünün ve bunları her yönde çevreleyen 1-5 cm normal dokunun blok halinde çıkarıldığı durumlardır.

                   Resim 9: Kemikte “en bloc” geniş eksizyon ⁵⁰

     Radikal sınır : Tümörün içinde bulunduğu kemik ve yumuşak doku  kompartmanının tamamının çıkartıldığı durumlardır. Eğer tümör ekstrakompartmantal bir sahada yerleşimli ise, buna komşuluk gösteren kasların bütünü ile çıkartılması halinde radikal sınırın sağlandığından bahsedilir.

Resim 10: William F.Enneking tarafından tarif edilen kemik tümörleri için cerrahi sınırlar

               R: Radikal, W : Geniş, M: Marginal, I: İntralezyoner  ¹⁵

Resim 11: William F.Enneking tarafından tarif edilen yumuşak doku tümörleri için cerrahi sınırlar

                    R: Radikal, W : Geniş, M: Marginal, I: İntralezyoner  ¹⁵

     Bir tümörün cerrahi sınırları kemik yada yumuşak doku rezektanlarının ortadan kesilmesi ile yüzeylere bakılarak  kolayca ortaya konabilir. Tetrasiklin ile işaretleme ile reaktif kemiğin normal kemikten ayrımı kolayca sağlanabilir. Cerrahi sınırlardaki dokunun reaktif veya normal olmasının kesin ayrımı ancak mikroskopik incelemeden sonra tespit edilebilir. Geniş ve radikal sınırlar mikroskopik olarak normal görülürler. Ancak cerrahi sınırın yanlızca patolog değil cerrah tarafından da  verifiye edilmesi gerekir. Uygun olan sınırın tanımlanması “tümöre en yakın patolojik sınır” olarak patolog tarafından yapılır. 

     Tedavi endikasyonuna karar verirken öncelikle lokal nüks riski değerlendirilmeli ve malign tümörlerde lokal nüksün metastaz olasılığını artırtığı bilinmelidir. Ayrıca hastanın yaşı, cerrahi sonrası fonksiyon beklentisi, hayat beklentisi, yaşam şekli gibi faktörlerde hesaba katılmalıdır. Tedavi yöntemine karar verirken lokal ve sistemik adjuvanların kullanımıda düşünülmelidir.^16,10

     Hangi sınırdan olursa olsun, tümör çıkrtıldıktan sonra hastanın o ekstremitesini kullanabilmesi için rekostrüksiyon yapılması gereklidir. Bu rekonstrüksiyon ne kadar az doku çıkartılmış ise o kadar kolay, ne kadar çok doku çıkartılmış ise o kadar zor olacaktır. Fonksiyonel açıdan da düşünüldüğünde aynı durum söz konusu olacaktır. Ancak unutulmaması gereken önemli nokta cerrahi sonrası geride tümör dokusu kalmaması gerekliliğidir. Malign tümörlerde önceliğin hastanın hayatının  kurtarılması gerekliliği olduğu unutulmamalıdır. Rezeksiyon sonrasında eldeki sağlam dokuya göre bir rekonstrüksiyon uygulanır. Bu seçenekler arasında osteoartiküler allogreftler yada tümör protezleri ile eklem rekonstrüksiyonu, otogreftler yada allogreftler ile eklem artrodezi, kemik çimentosu (PMMA) kullanı-larak geçici artrodezler, Van Nes rotasyonplasti, segmenter kemik defekti varsa oto/allogreftler uygulanarak ya da ilizarov ve benzeri eksternal fiksatör yardımı ile segment transferi yapılarak biyolojik rekonstrüksiyonlar  sayılabilir. Bazen ise sırf boşluğu doldurmak için “spacer” kullanılabilir veya eklem sarsak bırakılabilir.³⁶

     İskelet rezeksiyonları ;

           1-Uzun kemikte hemisilindirik

           2-Uzun kemiğin tam bir segmenti diafizer (interkaler) yada intraartiküler

           3-Bir eklemi oluşturan iki kemik segmenti (ekstraartiküler)

           4- Yassı ve kısa kemiklerin tümü veya bir kısmı şeklinde sınıflandırılabilir.                                         

      İskelet rezeksiyonlarındaki riskli alanlar;

              1-Biopsi hattı: İnsizyonel biopsi veya trokar biopsisinde kontamine olan yol hemotomuda dahil tümör ile beraber blok halinde çıkartılmalıdır.

              2-Diafizer medüller kanalda tümör yayılımı: Medüller kanal içindeki uzantı yada skip lezyon ameliyat öncesi tespit edilmeli, şüphe halinde ek bir biopsi gönderilip gerekirse rezeksiyon alanı uzatılmalı.

              3-Tümörün major damarlara yakınlığı: Ameliyat öncesi bu ilişki anjiografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme teknikleri ile tespit edilmeli ve değerlendirilmelidir. Eğer psödokapsül ile damar arasında belirgin bir plan varsa rahat bir diseksiyon yapılır ve geniş sınır elde edilir. Ancak damarın adventisyası psödokapsülün  bir parçası haline gelmiş ise (reaktif skar) damarların diseksiyonu zorlaşır; marginal bir sınır elde edilir. Bu gibi durumlar da geniş sınır ihtiyacı varsa damar rekonstrüksiyonu yada amputasyon cerrahisi gerekebilir.

              4-Venöz dallarda neoplastik trombüs şeklinde tümör yayılımı: Bir iskelet rezeksiyonunda küçük periosteoal ve parosteal venler ve psödokapsüle giden venler blok halinde uzaklaştırılırlar. Kemikten ana venöz trunkusa giden dallar ise bağlanmalıdırlar.

              5-Eklem dokularına tümör yayılımı: Eğer bir tümör epifizi tutmuş ise kapsüler yapışma noktalarını, bağları ve sinovial membranları invaze edebilir. Bu durum ekstraartiküler rezeksiyon endikasyonu doğurur.

              6-Eklem veya ekstrakompartmantal alanların hematom ile kontaminasyonu: Bu hematomun kaynağı genelde biopsi yada patolojik kırıktır. İntraartiküler hematomlar ekstraartiküler rezeksiyonları gerektirir; intramusküler hematom ise kompartman rezeksiyonu ile güvenli sınırca uzaklaştırılabilir.¹⁶

     İskelet rekonstrüksiyonları:

     A-Defekti kabul eden rekonstrüksiyonlar-sakrifikasyonlar

    1-Amputasyon: Amputasyon seviyesi tümörün lokalizyonu ve uzanımı göz önüne alınarak yapılmalıdır. Amputasyon malign bir tümörü olan bir hastada eğer tümör sadece amputasyon ile tamamen çıkartılabiliyorsa, ekstremite kurtarıcı cerrahi ile fonksiyonel olarak amputasyona göre daha kötü sonuç alınacak ise, sağ kalım için prognozu kötü olan ve kurtarılmış ekstremitenin rehabilitasyonu için kapasitesi yetmeyecek  ise, palyatif olarak hayat kalitesini artırmak için yapılabilir.

     Alt ekstremite amputasyonlarında primer objektif kriter kalan güdüğün proteze rahatca uyması ve yürürken kolaylık sağlamasıdır. Amputasyonun en önemli erken komplikasyonu kemiğin yetersiz olarak yumusak doku ile örtülmesi ve revizyon cerrahisi doğurabilmesidir. Uzun dönemde ise stumpf–protez uyuşmazlığı, güdük ağrısı, fantom ağrısı sorun yaratabilir.

     2-Rotayonplasti: Femur ve tibia da tümöral segment çevre yumuşak doku ile birlikte çıkartıldıktan sonra damar sinir paketi sağlam bırakılarak kalan distal eklemin 180⁰ döndürülerek geride kalan femur yada daha proksimal kemiğe internal fiksasyonudur. İlk olarak 1927’de Borggreve tarafından yapılmıştır. Tümör cerrahisinde ise ilk defa 1974’de Salzer tarfından; femur distalinde malign bir tümör için kullanılmıştır. Rotasyonplasti Tip A (distal femur ve proksimal tibia) ve Tip B (proksimal femur ve  aşağı pelvis ) olmak üzere ikiye ayrılır. En önemli endikasyonu amputasyona bir alternatif olarak geniş rezeksiyon ve ekstremite kurtarıcı cerrahi yapılamayacak olan hastalardır.

                                   Resim 12: Van-nes rotasyonplasti ³⁶

                         Resim 13 : Van-nes rotasyonplasti sonrası protez tatbiki ³⁶

     Hilmann ve arkadaşları rotasyonplasti sonrası fonksiyonel sonuçların prostetik implantasyon sonrası fonksiyonel sonuçlardan daha iyi olduğunu göstermişlerdir.²²

     B-Rezeksiyon ve grenofajlar (interkaler ve hemisilindirik rezeksiyonlar)

     1-Otogreftler: Kullanılan otogreftler fibuladan iliak kanattan vs olabileceği gibi konvansiyonel, vaskülerize, otoklavize, irradiye olabilir. Uzun kemiklerin hemisilindirik veya segmenter defektleri  klasik yöntem olarak konvansiyonel kortikal veya kortikospongioz greftler ile rekonstrükte edilmişlerdir. Büyük segmentlerde konvansiyonel greftlerden alınacak sonuç uzun iyileşme süresi, greftin kırılması, fiksasyon kaybı, geç kaynama  yada kaynamama gibi sebeblerden dolayı tatminkar değildir. İdeal kemik grefti ekstremitenin mekanik ihtiyacına göre yapısal uyum gösterebilecek, canlılığını koruyup rezorbsiyona direnç gösterebilecek, fiziksel özelliklerini kaybetmeyecek özellikleri olan grefttir. Bu durum en iyi şekilde kendi kan kaynağını koruyabilen vaskülarize greftler ile mümkündür. Bu amaçla vaskülarize fibula grefti ortopedik cerrahiden en sık kullanılan vaskülerize grefttir.

     Büyük silindirik defektlerin rekonstrüksiyonunda kullanılan diğer bir yöntem ise rezeke edilerek çıkartılan kemiğin kısmi tümöral dokusunun temizlenmesi ve kalan rezidüel tümör hücrelerinin yok edilmesi için otoklovize yada irradiye edilerek tekrar defekte uygulanmasıdır. Allogreftlerin hastalık bulaştırma olasılıkları, kemik bankacılığının yüksek teknoloji gerektirmesi ve pahalı  olması, bağış mekanizmasını aksatan kültürel faktörler bu yöntemin popülaritesini artırmıştır.

     2-Allogreft yada allogreft + vaskülarize otogreft kombinasyonları: Donör alan morbitesini önleme, büyük defektler, rezeksiyon alanına anatomik uyum, muskulotendinöz yapışmayerlerinin korunması gibi avantajlar allogreftleri otogreftlere tercih edilmesini sağlayabilir. Uzun vadede ortaya çıkan kaynama geçikmesi, kaynamama, greft kırılması, implant kırılması ve enfeksiyon gibi sorunlar ortaya çıkabilir bu durumları azaltmakta vaskülarize otogreft kombinasyonu iyi bir seçenek olabilir.

     3-Eksternal fiksatör ile segment kaydırma: Femur ve tibiada ki kemik defektinin proksimaline osteotomi yapılarak bir kemik segmenti oluşturulur ve segment tekniğe uygun olarak aşamalı bir biçimde defekt sahasına taşınır.

                          Resim 14: İlizarov yöntemi ile tibiada segment kaydırma ¹⁶

     C-Artrodezler

     1-Otogreftler ile

     2-Allogreftler ile veya allogreft vaskülarize otogreft kombinasyonları ile

     3-Endoprotez ile

     4-Eksternal fiksatör ile

    D-Hareketli rekonstrüksiyonlar

     1-Otogreft ile

     2-Osteoartiküler allogreft ile

     3-Endoprotez ile ¹⁰

     Yumuşak doku rekonstrüksiyonu:

     Muskuloskeletal sistemi ilgilendiren her tümör ameliyatı üç ayrı aşamadan oluşmalıdır. İlk aşama onkolojik kısımdır ve tümörün temiz sınırlar içerisinde çıkarılmasından oluşur. İkinci aşama oluşan kemik defektinin rekonstrüksiyonudur. Son aşama ise yumuşak doku rekonstrüksiyonudur. Son yıllarda gelişen mikrocerrahi yöntemleri sayesinde gelişen flep teknikleri ekstremite kurtarıcı cerrahi içerisinde yumuşak doku rekonstrüksiyonu sağlamada önemli bir yer tutar. Yumuşak doku rekonstrüksiyonu   ilgili ekleme fonksiyon ve hareketlilik kazandırır, eklemlere dinamik stabilizasyon sağlar, kemik, protez  ve nörovasküler yapılara yumuşak doku örtüsü sağlar, hematom ve seroma toplanmasını engelleyerek olası enfeksiyon riskini azaltır. Endoprostetik rekonstrüksiyonlar sonrası oluşan yumuşak doku defektleri gastroknemus kası ile kapatılabilir.Bu amaçla rezeksiyonu takiben protez uygulandıktan sonra ve patellar tendon rekonstrükte edildikten sonra açıkta kalan protez kısmı ve defektli alanlar  için medial yada lateral gastroknemus kası  kullanılabilir. Rezeksiyon miktarı, defekt alan büyüklüğü, biopsi hattı , cerrahi yaklaşım biçimi hangi kasın kullanımının seçiminde etkilidir. Gastroknemus kasının yetersiz kaldığı proksimal bölgeler için free fleb kas nakli uygulanabilir. Transfer edilen kas üzerine lüzümu halinde full thicness cilt grefti uygulanabilir.³⁰

                    Resim 15:Medial gastroknemus rotasyon flebinin kullanımları ¹⁶

     Günümüzde ekstremite koruyucu cerrahi girişimler fonksiyon kaybını önemli oranda azaltsalarda bu ameliyatlardan sonra çeşitli derecelerde fonksiyon kaybı olabilir. Bu nedenle bu cerrahi girişimler sonrasında erken, sürekli veya agresif rehabilitasyon programlarına dahil edilmeleri gerekebilir. Amputasyon cerrahisi sonrasında da  özel amputasyon rehabilitasyonu uygulanabilir. Rehabilitasyon ile bir çok hastada hatta kısa yaşam beklentisi olanlarda dahi subjektif şikayetlerin kısa zamanda geçmesi yada gerilemesi mümkün olabilir.³¹

     Fiziksel maluliyeti olan hastaların rehabilitasyonundaki en önemli hedefler günlük hayat aktivitelerinde en azami fonksiyonu kazanmak ve destekli yada desteksiz ambulasyonun kazanılması olmalıdır .Bu amaçla uygulanacak programlar kas gücünü artırmalı, dayanıklılığı sağlamalı, eklem hareket açıklığını artırmalı ve korumalı, ağrı ve ödemi azaltmalı, bedensel ihtiyaçların tek başına karşılanabilmesini hedeflemelidir. Gerekirse hastalara uygun özel ortez ve protezlerin kullanımına yönelik programlar içermelidir.

     Tümörlü hastalara tedavi sırasında ortaya çıkan dirençli analjeziye yanıtsız ağrılar, emosyonel distres ve tedaviye bağlı yan etkiler ile ortaya çıkan sorunlar için psikolojik  destek verilmelidir. Bu destek tanı zamanından neoadjuvan, cerrahi ve adjuvan tedavilerin yapıldığı anları kapsayacak şekilde olmalı ve aynı zamanda tüm bu süreç içerisinde yapılan tüm müdahaleler hakkında hastaya bilgi verilip, hastanın ve yakınlarının  yanlış ve eksik düşünce ve bilgileri giderilmelidir. Takip sırasında  ise bu hastalar en ufak ağrı veya fonksiyonel değişikliği hastalığın nüksü zannedip, bunu ruhsal durumlarına yansıtabilirler. Bu konuda da hasta ve yakınları telkin edilip desteklenmelidir.

     Radyoterapi:

     1895 yılında W.C.Röntgen‘in X ışınlarını keşfinden bir yıl sonra Henry Becquerel doğal radyoaktiviteyi ortaya koymuştur. Kısa süre sonra bu yeni buluşun etkilerinin birininde hücre ölümü olduğu bulunmuştur. Daha sonra bu buluş malignite tedavisinde kullanılmaya başlanılmıştır.²⁹

     İyonizan radyasyon reaktif hücre içi serbest radikaller oluşturarak  ve bu sayede DNA’ yı zarara uğratarak hücre ölümüne sebeb olur. Kas ve nöral hücreler gibi çoğalmayan hücreler için bu etki hücre fonksiyonlarının kaybı demektir. Kemik iliği, gastrointestinal sistem hücreleri gibi yüksek yenilenme hızına sahip dokularda ise reprodüksiyon kaybı olur. Hücrelerin radyasyona duyarlılıklarını belirleyen bir faktörde hücrenin o anda hücre bölünmesinin hangi safhasında olduğudur. En yüksek duyarlılık mitoz ve erken sentez safhalarında saptanmıştır. İçinde hipoksik alanlar içeren tümör kitlelerinde hücre sayısı azalınca kalan hücrelerin reoksijenasyonu meydana gelir ve tekrar aktif hücre bölünmesine başlarlar. Bu sebebten dolayı radyoterapide hiperfraksiyone kavramı ortaya çıkmış yani hücrelere yeniden çoğalma şansı verilmemeye çalışılmıştır.^16,29

     Birçok biyolojik sistemin radyoduyarlılığı oksijen varlığında dahada  artar. İntraselüler iyonizasyon sırasında oluşan serbest radikaller oksijen ile geri dönüşümsüz bir reaksiyona girerler. Hipoksik ortamlarda radyasyonun oluşturduğu zarar daha çabuk tamir edilir ve radyoduyarlılık azalır.

     Dokuların absorbe ettikleri radyasyon dozu Gray (Gy) ünitesi ile birimlendirilir ve kilogram doku başına absorbe edilen enerjinin Joule şeklinde ifadesidir. 1Gy  100 rad enerjiye eşittir (1cGy = 1rad). Fraksiyonlar halinde verilen radyasyonun biyolojik etkisi yanlızca verilen toplam doza değil, aynı zamanda her fraksiyonun gücüne ve tedavi süresine de bağlıdır.

     Radyoterapi eksternal ışınlar (kobalt-60 ile teleterapi yada linear akseleratörler) veya radyoaktif kaynakların tümör yatağına yerleştirildiği brakiterapi şeklinde uygulanır. Kemik ve yumuşak doku tümörleri için eksternal ışınlar ameliyat öncesi, sonrası yada tek tedavi seçeneği şeklinde kullanılabilir. İridyum-192 ve iyot-125 gibi ajanlar kullanılarak yapılan brakioterapinin avantajı küçük bir alana yüksek doz vere-bilmek ve pediatrik vakalarda iyi tolerans sağlanabilmesidir.

     Radyoterapinin en sık görülen akut yan etkisi radyasyon dermitidir. Diğer akut yan etkileri yorgunluk, anoreksi, diyare, alopesi sayılabilir. Ekstremite ışınlamasını takiben 45 cGy’i aşan dozlarda vasküler ve lenfatik obstrüksiyonlar olabilir. Eğer eklemler radyoterapi alanı içine giriyorsa eklem sertliği ve fonksiyon kaybı olabilir. Ayrıca bir başka yan etkide kemiklerde kırılganlığın artması ve kırık iyileşmesinin azalmasıdır.²⁹ Postradyasyon sarkomlarda uzun dönemde gözlenen diğer bir yan etkidir.

     Kemoterapi:

     Benign ve low-grade malign tümörlere çok az etkimesi yada hiç etkisinin olmaması ve toksik yan etkilerinden dolayı kemoterapi özel seçilmiş bazı high-grade malign tümörlerde kullanılmasına rağmen lokomotor sistemin bazı tümörlerinin tedavisinde cerrahi ve/veya radyoterapi ile beraber temel tedavi protokolündeki yerini almıştır.^15,28

     Tanı anında konvansiyonel metotlar ile tespit edilemeyen mikrometastazların olduğu bilinen osteosarkomlar, Ewing sarkomu gibi patolojilerde mikrometastazlara karşı etkili kemoterapinin uzun süreli sağkalımı temin ettiği artık bilinmektedir.

     Kemoterapi preoperatif ve postoperatif verilebilir. Postoperatif kemoterapinin asıl amacı lokal  rekürenslerin oluşmasını engelleyerek  metastatik yayılmayı önlemektir. Preoperatif kemoterapide   ise  hastaların cevabı; tümörün evresinin değiştiği gösterilmiştir. Böylece bir sonraki adım olan cerrahinin şeklini (ör:amputasyondan ziyade ekstremite koruyucu cerrahiye) bile değiştirebilir.

     Tedavi protokollerinde genellikle birbirinin etkisini farmodinamik yöntemler ile yada hücresel kinetiği etkiliyerek artıran  bir kaç ajanın kullanımı olur. Bu uygulama-lar aralıklı sabit periyotlu sikluslar içerir ve aylar alır.

     Kemoterapinin özel bir kullanım şekli olan intraarterial kemoterapi ile hedef yapıya daha yüksek oranda ajan gönderilmesi sağlanır.

     Gelecekte  çalışmalar sonrasında  tümör asosiye  monoklonal antikorlar ve interferonların da daha etkin olarak tümör tedavisinde kullanılacağı umut edilmektedir.

2.5.  Diz Bölgesi ve Ortopedik Onkolojik Açıdan Önemi

    2.5.1.  Anatomi

     Diz ortopedik onkoloji tarfından incelendiği zaman beş anatomik bölgeye ayrılır ki bunlar distal femur, proksimal tibia (ve fibula), eklem boşluğu, popliteal fossa ve periartiküler yumuşak dokulardır. Ayrıca patellada ek bir kompartman olarak kabul edilebilir. Diz bölgesi muskuloskeletal tümörlerin  en sık  yerleşim gösterdikleri bölgedir.

     Hem distal femur hem de proksimal tibia geniş kompartmanların bir parçasıdırlar. Spongiöz metafizer kemik  ve epifizer bölge vasküler perfarasyonlar içermeyen ince bir kompakt kemik tabakası ve eklem içinde kalın bir hyalin kıkırdak tabakası ile kaplıdırlar. Eklem içine direkt yayılım için tek yol çapraz bağlardır.¹⁶ Adelosan dönem sonrasında ise diafizer bölgeye intramedüller yayılım çok hızlı bir şekilde gerçekleşir. Fizis  hattı sağlam olan olgularda lezyon ya fizisin etrafından yada reaktif olarak oluşmuş neovasküler yapıyı kullanarak fizisi geçer. Lezyon birkez metafize ulaştıktan sonra bir çok vasküler yapıyı kullanarak yumuşak dokuya yayılır. Femur ve tibianın posterior yüzeyleri eklem kapsülüne ait resesler ile kaplanmamıştır ve bu yüzden yumuşak doku yayılım sıklıkla posteiora popliteal fossaya doğru başlar. Bir diğer sebebte kemiğin metafizer bölgesinin posteriordan gelen geniküler arterler ile beslenmesidir.¹⁶

     Tümörler nadir olarak intraartiküler başlarlar ve bu durum en sık olarak dizde meydana gelir. Bu lezyonların yayılımı kapsül dışına değil kapsül yardımıyla komşu kemiğe olur. Bu tek yönlü yayılımın nedeni subsinoviyal alandaki geniş vasküler pleksusların perferasyonlarının komşu kemik metafizine doğru olması  ve eklem kapsülündeki kollajen liflerin sıkı bir mekanik bariyer oluşturmasıdır.

     Popliteal fossa transvers olarak derin fasia, gasroknemus fasiası, posterior eklem kapsülü  ve hamstringlerin tendinöz yapışma yerleri tarafından sıkıca sınırlandırılmıştır. Fossanın proksimal ve distal uçları ise uyluk ve krurisin posterior uçlarına açılır ve bu yolla longitudinal yönde rahatça tümöral yayılım olur.¹⁶

                         Resim 16: Popliteal fossa ve içerisindeki yapılar ⁵⁴

    2.5.2. Diz çevresi tümörlerde klinik semptom ve bulgular

     Diğer kas-iskelet sistemi tümörlerinde olduğu gibi diz çevresi tümörlerde de en sık görülen şikayet ağrıdır. Ağrı benign lezyonlarda genellikle gelip geçici aktivite ile artan istirahat ile azalan şekildedir. Buna istisnai osteoid osteoma geceleri daha çok olan ve genelde aspirin veya diğer non-steroidal, antiinflamatuarlar ile hızlı bir şekilde kaybolan ağrı ile teşkil eder. Malign lezyonlarda ise gittikçe yükselen bir grafik gösteren ağrı başlangıçta hafif ve arada bir iken sonraları devamlı ve şiddetli, gece uykudan uyandıran yada uyutmayan bir hal alır, ileri dönemlerde ise analjeziklere hatta narkotik analjeziklere dahi yanıt vermez hale gelir.  Çoğu hasta en başta ağrıdan şikayet etmese bile geriye doğru düşününce dizlerinde bir süre rahatsızlık hissetiklerini ifade ederler. Patolojik bir lezyon tarafından mekanik olarak zayıflatılmış bir bölgeden başlayan bir ağrı ise yaklaşmakta olan patolojik kırığı işaret ediyor olabilir. Bazen bu patolojik kırık hiçbir ön bulgu vermeden gerçekleşir. Anamnezinde başka bir organ malignitesi olan 40 yaş üzerinde bir hastada kemik ağrısı ortaya çıktıysa bunun metastaz olmadığını ispat etmek gerekir.

      Şişlik ikinci sıklıkta görülen bir şikayet olup ağrıdan sonra ortaya çıkar. Kemik tümörlerinde şişlik ya kitlenin kemiği ekspanse etmesi ile ya da kemikten dışarı çıkarak yumuşak dokuda kitle oluşturmasıyla olur. Bunun dışında paroseöz yani hemen kemiğe bitişik olarak başlayan kemik tümörleri de şişlik olarak kendini gösterebilir. Muayenede şişliğin kıvamı, yerleşimi, mobil olup olmadığı, büyüklüğü, hassasiyeti, pulsasyonu olup olmadığı gibi noktalara dikkat edilmelidir.

     Hareket kısıtlılığı bir diğer klinik bulgudur. Dizdeki hareket kısıtlılığı ağrıya bağlı olabileceği gibi kitlenin kendisini eklem hareketlerini direkt engellemesine bağlı olarak da ortaya çıkabilir.

     Hastalarda bazen de ilk semptom patolojik kırık olabilir.

    2.5.3. Görüntüleme  ve tanı

     Daha önce kas iskelet sistemi tümörlerinin tanı ve evrelendirmesini anlatırken bahsedilen tüm görüntüleme yöntemleri diz çevresi tümörlerinde de aynen kullanılmaktadır. Öncelikle, taraf olan dizin gerekirse komşu eklemleri içerecek şekilde direkt iki planlı grafileri daha sonra ise lezyonun mineralizasyonunu daha iyi değerlendirebilmek için lokal bilgisayarlı tomografi, yumuşak doku ilişkisini en iyi şekilde görebilmek için magnetik rezonans görüntüleme, kemik metastazlarının tespiti için tüm kemik sintigrafisi, kas iskelet sistemi tümörlerinin en sık metastaz yaptıkları akciğerleri değerlendirmek için P-A akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografisi bu görüntüleme yöntemlerinin başlıcalarıdır. Tümörlü hastalarda  çok sık rastlanılan anemi ve diğer patolojilerin saptanması için tam kan sayımı, sedimentasyon, CRP, osteosarkom gibi kemik yapım ve yıkım hızı yüksek tümörlerde yüksek alkalen fosfataz, Ewing sarkomu gibi hücre yıkımının çok artmış olduğu tümörlerde gözlenen artmış laktat dehidrogenaz serum düzeylerinin tespiti ve diğer elektrolit ve enzim bozukluklarını saptamak için kan biyokimyası mutlak suratle bakılmalıdır. Daha sonra bu tetkikler eşliğinde kesin tanıyı koyabilmek için ince iğne aspirasyon biyopsisi, trokar iğne biyopsisi ya da gerekiyorsa açık biyopsi ile  tanı konulmalıdır. Anjiyografi vasküler yapıların tümör ile ilişkisini saptamak için gerekirse yapılabilir.

     2.5.4. Cerrahi

     Diz çevresi yumuşak dokulara ait tümörlerin cerrahi eksizyonu bölgeye özgü bazı zorluklar içerir. İdeal olanı hem uygun güvenli sınırlar içerisinde lezyonun tam olarak çıkarılması hemde fonksiyonun korunmasıdır. Dizde yumuşak dokuların belirgin sınırlara sahip olmaması ve normal doku ile patolojik dokunun sınırının dahi güçlükle ayırt edilmesi bu ideal düşünceyi zorlaştırır.

     Popliteal bölgede ki lezyonlarda geniş sınırlar elde etmek dizin diğer bölgelerine göre daha zordur. Fossanın tabanında yer alan posterior  eklem kapsülü ve gasroknemus adelesinin her iki başı tümör yayılımını bir miktar engeller. Kapsül ve kasın fasiası diseksiyon sınırı olarak kullanılabilir. Daha proksimalde ki biceps femoris ve hamstringler o kadar güvenilecek bir bariyer oluşturmazlar. Özellikle longitudinal planda fasialar bir bariyer görevi yapamazlar. Bu bölgeden geçen nöro-vasküler yapılar gevşek areolar bir doku ile çevrilidirler. Bu doku iyi bir tümör bariyeri olmasa da diseksiyon esnasında kolaylık sağlar. Popliteal venin feda edilmesi eğer kollateral dolaşım iyi  ve yeterli ise tolere edilebilir aksi takdirde kronik ödem ve drenajın yetersizliğine bağlı bulgular gözlenir, rekonstrüksiyonu gereklidir. Arter rekonstrüksiyonuda yapılabilir. İntranöral diseksiyon ihtiyacı olsada siyatik sinir genellikle kurtarılabilir. Peroneal sinir lüzumunda  geniş sınır elde etmek için feda edilebilir. Bunun sonucunda oluşacak düşük ayak deformitesi ortez yada ileride tendon nakli ameliyatları ile kompanse edilebilir. Tibial sinirin feda edilmesi ise hissiz taban ve adele defisitleri nedeni ile pek önerilmez. Siyatik sinirin tümü ile rezeke edilmesinden ziyade fonksiyonel anlamda daha iyi olan amputasyon tavsiye edilir.

     Distal femurdaki benign intraosseöz lezyonlar genelde kürataj ile tedavi edilebilir. Bazı hallerde defektin otogen, allogen greftler yada kemik çimentosu ile desteklenmesi ve bir süre yükten muaf tutulması gerekebilir. Kemik çimentosu hem erken stabilite sağlar hemde termonekroz ile mikrorezidüleri yok eder. Çocuklarda büyüme kıkırdağına zarar verilmemeli. Subkondral kemik yada korteksin erozyonu biliniyor ise patolojik kırık, geç kondiler kollaps, kürataj ile kemik dışı disseminasyon riskler göz önünde tutularak geniş eksizyon ve daha güvenilir rekonstrüksiyonlar tercih edilmelidir.

     Proksimal tibiada da benign tümörler benzer prensipler içerisinde tedavi edilmelidir. Tibia ön yüzünün yumuşak doku örtüsünün zayıf olmasından dolayı daha küçük boyutlarda iken tümör bu bölgede tanınabilir. Tibial lezyonları femurdaki lezyonlardan ayıran bir özellikte tibianın çevresindeki strüktürlerin daha keskin sınırlara sahip olmalarıdır. Tibial sinir ve posterior tibial arter soleus kanalına girişte oldukca iyi sınırlıdırlar. Yine de bu yapılar lezyonun rezeksiyonunu zorlaştırırlar.

     Diz bölgesi tümörlerinin rezeksiyonu sonrası çeşitli rekonstrüksiyon yöntemleri kullanılabilir. Bu yöntemler arasında defekti kabul eden amputasyon, rotasyoplasti olduğu gibi oto ve allogreft kullanılarak yapılan rezeksiyon sonrası grefonajlar, greft kullanarak yada eksternal fiksatör ile segment kaydırılarak yapılan artrodezler, hareketli rekonstrüksiyonlar vardır.^16,2

     Primer malign kemik  tümörlerin yaklaşık % 25’i 4-14 yaş grubunda meydana gelmekte ve bunlarında yaklaşık %75’i büyüme kıkırdakları çevresinde ve alt ekstremitede olur. Onkolojik müdahalenin yanısıra rekonstrüksiyon sırasında büyüme kıkırdaklarının feda  edilmesine bağlı kısalık ve deformite ilede mücadele edilmelidir. Bu yaş grubunda bu yüzden artrodez popüler değildir. Son yıllarda popü-leritesi artan rotasyonplasti ve uzatılabilme imkanı olan modüler protezler ile rekonstrüksiyon bu yaş grubunda  daha  uygun olacaktır. Modüler protezlerin uzatılabilmesi için bir çok mekanizma dizayn edilmesine rağmen uzatılma işlemi sırasında yinede  cerrahi müdahale gerekmektedir.

  2.6.  Modüler Segmenter Replasman Protezlerinin Özellikleri

     Aslında tümörün lokal rezeksiyonu yeni bir kavram değildir. 1930’lu yıllarda Phemister lokal rezeksiyon ve grenofaj tekniklerini uygulayan ilk  cerrahlardan biridir. Takiben Wilson ve Lance, Enneking ve Shirley diz çevresi tümörlerinin tedavisi için rezeksiyon artrodezi tekniği geliştirmişlerdir. Aynı zamanlarda  masif allogreftlerin defekt replasmanında kullanımları başlamıştır.

     Tümör rezeksiyonu sonrası oluşan  defektin rekonstrüksiyonunda kullanılan son yöntemlerden biride ısmarlama(custom-made) yada modüler total endoprotezlerdir. Total kalça protezlerinin uygulanmasından önce 1940 yılında Moore ve Bohlman femur üst uçta dev hücreli tümör rezeksiyonu sonrasında custom-made protez ile rekonstrüksiyonu gerçekleştirmişlerdir. Bu cihazın femur diafizine fiksasyonu uzun ekstrakortikal plaklar ve vida osteosentezi ile sağlanmıştır. İmplant radyografilerden parafin kalıp yardımı ile hazırlanmıştır. 1.5 yıl sonra ölen hastanın yapılan biopsisinde lokal nükse rastlanılmadı. Bu uygulamadan sonra 1950-69 yılları arasında İngiltere’de Burrows ve arkadaşları titanyum ve Co-Cr-Mo’ den yapılan protezlerini kemik çimentosu (polimetilmethacrilate =PMMA ) ile fikse ederek uyguladıkları ameliyatların takibinde %15 gevşeme, %25 stem kırığı  gibi başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Bu protezleri yanlızca agresif benign ve düşük gradeli malign tümörlere uygulamışlardır.³⁹ Daha sonra ki yıllarda Enneking, Chao  ve Stanmore’nin çalışmaları ile protez dizaynı, fiksasyonu gibi konular laboratuvar ve biyomekanik analizlerden elde edilen sonuçlar ile güncel seviyeye ulaşmıştır.

     Custom-made rekonstrüksiyon protezleri iskelet defektlerinin rekonstrüksiyonu ve eklem hareketinin restorasyonu konusunda büyük ilgi toplamışlardır. Hastanın ayakta çekilen alt ekstremite anterio-posterior  ve  lateral uzunluk  grafilerine göre femoratibial açı hesaplanarak ve gerekirse CAD/CAM (bilgisayar yardımlı çizim ve üretim) tekniklerinden faydalanmak suretiyle protez üretimi yapılır. Ancak hastaların fonksiyonel sonuçları ve protez dizaynları beklenilen seviyeye halen ulaşmamıştır. Kötü sonuçlar genelde gevşeme, stem kırığı, dislokasyon ve enfeksiyon gibi sorunlara bağlıdır. Ameliyat sırasında gerekli önceden hesapta olmayan parçaların olmaması yada  ameliyatta ortaya çıkan beklenmedik komplikasyonları giderecek parçaların olmaması, uygun olmayan yanlış hesaplanmış boyutlar, yüksek maliyet fabrikasyon süresinin uzun olması gibi sorunlar custom-made protezlerin yaygın kullanımını kısıtlamıştır. Bu sebeblerden dolayı az sayıda değişen parça içeren hemen tüm anatomik bölgelere uyabilen modüler replasman protezler geliştirilmiştir.

     Hayvan modelleri üzerinde yapılan çalışmalar da iki tür implant kullanılmıştır ve bunlar paslanmaz çelik (Co-Cr-Mo ) ve titanyumdan (Ti-6Al-4V)  yapılmış olup, iki tür protezde efektif zonda yani stem protez yakasında poroz kaplama içermektedir. Konik mafsalların  statik ve dinamik güçleri düz ve siklik yüklenmeler altında test edilmiş ve  sadece konik mafsalların torsiyonel yüklenmelere, distraksiyone ve bükülme kuvvetlerine karşı koyamaycağı, konik mafsal etrafında eğer poroz kaplama olur  ve ekstrakortikal kemik köprü (EBB) gerçekleşir ise distraksiyon ve rotasyon güçlerinin etkili bir biçimde engellenebileceği ve konik mafsalada daha az yük geleceği böylecede uzun dönemde yorgunluk ve aşınmanın azalacağı, aksiyel yüklenme altında EBB stem ve çimentonun stresini anlamlı derecede azaltacağı ve radyasyonun EBB miktar ve kalitesini azaltığı sonuçları bulunmuştur.

     Klasik endoprotez cerrahisinde olduğu gibi moduler rekonstrüksiyon protez cerrahisinde de uzun dönem başarı implant fiksasyonuna bağlıdır. Ancak modüler protez takılan hastalar genelde genç aktif hastalardır ve bu yüzden protez-kemik yüzeyine daha çok yük biner. İmplantlar klasik endoprotez implantlarına göre daha uzun ve kalın oldukları için kemiğe aktarılan yük daha fazladır. Bu protezlerin uygulandığı hastalarda fazla miktarda yumuşak doku rezeksiyonundan dolayı eklem stabiltesi azalır ve kemik-protez yüzeyindeki yük dağılımı değişken olur. Ayrıca hastalara uygulanan kemoterapi ve radyoterapide doku iyileşmesini yavaşlatacağı için protezin başarı oranını düşürür.

     Genelde PMMA ile fiksasyon kısa ve  orta   vadede mutadil yük alan protezlerde başarılıdır. Ancak aktif genç hastalarda biyolojik fiksasyon tercih edilir. Biyolojik fiksasyon poroz kaplı metalik yüzeylerde “ingrowth” yada kumlama (grit-blasted) yüzeylerde “ongrowth” fiksasyon şeklinde sağlanır.³⁷ PMMA ile fiksasyon en ideal fiksasyon materyali olmasada yaşlı, prognozu belirsiz olan ve metastatik hastalarda tercih edilmelidir. Son zamanlarda artan kemik çimentosu kalitesi, klasik endo-protez cerrahisinde de kullanılan 3.jenarasyon çimentolama teknikleri ile gevşeme oranları azalmaktadır.

     Bu tür protezlerin yılda 1-2.5 milyon siklik kuvvet ve osilatuar hareket ile karşılaştıkları tahmin edilmektedir. Tümör protezlerine günlük aktiviteler esnasında vucut ağırlığının 0.25-4 katı kadar yük biner. Bu yükün kuvvet ve yönü hareketlerin her anında değişiklik gösterir ki bu yükler yapılacak kemik ve yumuşak doku rezeksiyonunada bağlı olduğu için hastadan hastaya değişiklik gösterir.

     Koroziv bir ortamın içinde ve siklik yüklenme karşısında yüksek strese maruz kalan komponentler metal yorgunluğuna açık hale gelirler.¹⁶ Bir rezeksiyon protezinin yüksek tensil kuvvetler ile karşı karşıya  kalan intramedüller sapını düşünecek olursak  8-10 mm  kalınlıkta bir sapta sadece Ti-318 ve paslanmaz çelik alaşımlarının bu yüklere karşı koyabileceğini tahmin edebiliriz. Bunun yanı sıra uygun dizayn ve fabrikasyonda  protezin kesit alanı veya yüzeyindeki irregüler bölgelerin yani stress konsantrasyonu sonucu yorgunluk kırığı yaratacak bölgelerin oluşmaması açısından önemlidir. Saf Ti-318’in elastisite modülü yani metal sertliği diğer ticari alaşımların yarısı kadardır. Aynı yüklenme koşullarında titanyum implantlar diğerlerinden iki kat fazla defleksiyon gösterirler. Böylece artan fleksibilite yükün kemiğe daha fizyolojik oranlarda transferine sebeb olur; kortikal kemiğe en yakın elastisite modülüne sahip madde titanyumdur.

     Bir diğer  problem ise masif protezlerin eklem yüzeylerindeki aşınmadır (wear). Standart total endoprotezlerde olduğu gibi bu protezlerinde eklem yüzeyi çok yüksek molekül ağırlıklı polietilen (UHMWPE) ve paslanmaz çelik arasında oluşur. Hastaların yaşı ve aktivite derecesi, protezin karşılaştığı yüklenmeler göz önüne alınır ise aşınmanın bu protezlerde çok daha fazla olacağı aşikardır. Bu yüzden rekonstrüksiyon protezlerinde eklem yüzeyi yaşam boyunca bir kaç kez değiştirilme-ye olanak verecek şekilde dizayn edilmiştir. ⁵⁷ 

     Diz çevresi tümör rezeksiyonları sonrası yapılacak endoprostetik rekonstrüksiyonlar dizayn açısında problemlidir. Rezeksiyonlar esnasında büyük oranda kemik ve yumuşak doku uzaklaştırılır.Yumuşak doku rezeksiyonu genelde dizin kollateral ligamanlarını, ana fleksör ve ekstansörlerinide içerir. Bu farklılık rekonstrüksiyon protezlerinin dizaynlarını konvansiyonel diz protezlerinin dizaynlarından farklı kılar. Rekonstrüksiyon sırasında diz kinematiği kollateral ligamanlar ve fleksör ile ekstansörler olmadan hesaplanmalıdır. Tarihsel gelişim içerisinde dört çeşit eklem bu problemleri çözmek amacı ile kullanılmıştır;menteşe diz (hinged knee), sferosentrik diz, HSS top yuva (ball and socet) dizi, rotasyonel menteşe (rotating hinge) dizi.⁴¹

     Menteşe diz: Kullanılan ilk modern rekonstrüksiyon protezi olan Walldius ve Guepar protezleri bu tür eklemlere sahiptirler. Menteşe dizlerde eklem metal-metal yüzeye sahiptir ve çok fazla aşınma olur. Femoral komponent pimin ortası ile eklemleşir, varus –valgus yüklenmelerine karşı pimin manşetten çıktığı kenarlarda kontakt stress çok artar. Günümüzde menteşe dizlerde eklem yüzeyi polietilen-metal şeklindedir. Bu sayede olusan metal debris oranı azaltılmış olur. Ancak oluşacak olan polietilen debrisi ise  makrofagositik  resorbsiyonu stimüle ederek kemikte lizis ve protez gevşemesine yol açar.

     Sferosentrik diz: Menteşe dize bir alternatif olarak bulunmuştur. Aşırı instabilitesi olan, deforme dizler için dizayn edilmiştir. Triaksiyel rotasyona izin verir. Polietilen metal eklemleşmesi mevcuttur. Ekstansiyonda yükü geniş kondiler yapı taşır. Çok büyük olduğu için uygulanabilmesi için fazlaca kemik reseksiyonu gereklidir. Çok fazla kullanım alanı yoktur.

     HSS top-yuva(ball-socet) diz: Önceki dizaynların metalik hata, aşınma, uzun dönem stabilitesini çözmek için tasrlanmıştır. Top-yuva(ball-socet) eklemi tranvers pimi ile iç-dış rotasyon, varus-valgus yönlerinde 5⁰ harekete izin verir. Pimin uçları kenarlarda incedir ve varus-valgus yüklenmeleri esnasında kontakt stresslerin artmasını önler.

  Resim 17 : a) Menteşe diz, b) Ball-socet eklemi, c) Rotasyonel menteşe diz ¹⁶

     Rotasyonel menteşe diz: Metal- plastik temaslı bir menteşe protez ligamanların desteğinin yerini alabilir. Yeterli miktarda varus-valgus ve rotasyon laksitesine izin veren bir menteşe sınırlı miktarda (5⁰ kadar) iç-dış rotasyon ve varus-valgus hareketine metal pim ve polietilen insert temas etmeden izin verir. Pimin uç kısımları gittikce incelir ve böylece manşetin tüm eni boyunca çizgi temasını sürdürerek buradaki kontakt stresi azaltır.³

     Kuadriceps mekanizmasındaki eksiklik, eklemin rotasyon merkezini ekstansiyondaki bir dizin rotasyon merkezinden daha posteriora kaydırılarak  ortadan kaldırılabilir. Bu posterior yerleşimden dolayı yürümenin topuk vuruşu safhasında oluşan yer reaksiyon kuvveti protezin rotasyon merkezinin anteriorundan geçer. Böylece diz çevresinde bir ekstansiyon momenti oluşur ve ekstremiteye yük geldikce diz ekstansiyonda kalır.

     Bu protez dizaynında polietilen yaka içermeyen eklemleşme yüzleri harekete katılmazlar. Polietilenle kaplı yüzler yüksek kompresif yükler taşıdığı için dizaynında ana hedefi femoral ve tibial yüzler arasındaki temas alanının maksimum olmasıdır. Bu amacı sağlayacak en basit dizayn top-yuva (ball-socet)  eklemdir. ^16,3

     Protezi önemli bir kısmı rezeke edilmiş kemiğe fikse etmekte bir diğer önemli problemdir. Protezin fikse edilecek komponentleri esasta rezeke edilen kemiğin yerini alır. Fiksasyon prensibleri total kalça protezinin femoral kompanentinin fiksas-yon prensibleri ile aynıdır. Eğer kemik biyolojik fiksasyona izin verecek kalitede ise pressfit yöntemler ile çimentosuz, yok kemik stemin sıkı oturmasına izin vermeyen  ve poröz yüzeye tutunamayacak kalitede ise çimetolu tespit tercih edilir.¹⁶

     Biyolojik fiksasyonun sağlanacağı durumlarda kesik kemik ucuna maksimum yük naklini sağlayabilmek ve aksiyel yüklerin doğduğu stem yüzeyinin büyütülmesi amacı ile stemin başlangıç kısmı konik şeklinde hazırlanabilir. Stem yüzeyine  longitudinal kanallar açılarak torsiyonel stabilite sağlanabilir ve ayrıca stem boyunca aksiyel yük nakli azaltılır.

     Proteze eklenen yumuşak doku yapışması için kullanılan halkaların amacı ekstan-sör ve fleksör mekanizmayı çalıştırarak yürümenin salınım fazında daha yumuşak bir yürüme elde etmektir.⁴¹

     Çimentosuz kullanım için tasarlanan  stemlerin anatomik yapıya uygun olarak kurvatürlü olmaları ve stemin ucu ile 1/3 distallerinde madreporik yüzey içermemeleri önemlidir.

     Kortikal kemik anizotropik  mekanik özelliklere sahiptir (uzun aksa paralel iken maksimum, dikken minimum). Kortikal kemiğin young modulusu 10-25 GPa civarındadır. Kemik sadece düşük streslere karşı gerçek lineer elastik cevap verir.

     Protezlerde kullanılan üç ana alaşım paslanmaz çelik, cobalt-krom ( Co-Cr ) ve titanyumdur. Young modulusu titanyumda 106 GPa, paslanmaz çelikte 200 GPa ve  Co-Cr’da 230 GPa olarak ölçülmüştür. Net stress değeri ve sınır tensil stress metalin porozitesine ve madde birim çapına bağlıdır.

     İmplant-kemik ara yüzeyinde bulunan dokunun karekterini implant stabilitesi, materyal biyokompatibilitesi, implant dizaynı ve yerleştirme şekli gibi faktörler belirler.⁴  Materyalin üretimi sırasındaki işlemler yorgunluk, aşınma, korozyon gibi özelliklerini etkiler.

     Akrilik kemik çimentosu kullanılarak yapılan intramedüller fiksasyon ilk defa 1963 yılında uygulanmıştır. Mekanik hata, aseptik gevşeme ve derin sepsis en önemli üç komplikasyonudur. Erken gevşemenin en önemli sebebi enfeksiyondur.

     Uzun kemik duvarları kompakt kemikten oluşan ve bu duvarlar ile torsiyon, kompresyon ve tensil kuvvetlere karşı koyan bir boru olarak düşünülebilir. Spongiöz kemiğin trabekülleri yükü subkondral kemikten diafizin rigit korteksine taşır. Eğer kemiğin bir kısmı protez ile değiştirilecek olursa bu aktarılan yükte major değişiklikler meydana gelir.

     Şaftın rezeksiyon amacı ile tüm enine boyunca osteomize edilmesi bu yüzeydeki korteksin ölmesi anlamına gelir ve medullanın oyma işlemide eklenirse korteksin 2/3’ünü besleyen medüller kan dolaşımıda zarar görür. Rezeksiyon ve oyma işlemi sonrasında, bozulan kan dolaşımı olan korteksin revaskülarizyonu ve remodelizasyonu uzun zaman alır. Uzun kemiklerin medüller kavite büyüklüğü değişkendir. Uygun protez steminin seçimi sırasında uzun süreli sağ kalımlığı sağlayacak kalınlık ve kemiğin destek dokusunu çok fazla zedelemeyecek kalınlık arasında karar vermek gereklidir. Eğer protez kemiğin uzunluğunun yarısından azını replase ediyorsa stem kemiğin 1/3  ortasını geçmelidir çünkü burası çapın en dar olduğu noktadır.

     Çimentolama işlemi öncesinde medullar kanal iyi yıkanmalıdır. Yıkama işlemi sonrasında kanal kurulanmalıdır. Daha sonra çimento mümkünse 3.jenarasyonda olduğu gibi vakumlu yöntem ile hazırlanmalıdır. Çimento, çimento tabancası ile medüllaya basınçlı bir şekilde uygun  kıvama gelince sıkılır. Daha sonra protez yerleştirirlir. Protez uygulanması esnasında kavite içerisinde basınç artışı olur ve çimento spongiöz kemiğe iyice nufuz eder. Çimentonun polimerizyonu esnasında dışarıya ısı açığa çıkar. Polimerizasyon esnasında çimentoda bir miktar kontraksiyon oluşur ve çimento diafizin endosteal yüzeyinden bir miktar ayrışır.

     Protezin uzun süre dayanıklılığı hastaya uygun dizayn edilmiş proteze, uygun materyal seçimine, kemiğin doğru hazırlanmasına, çimentonun doğru uygulanmasına, aligmentin düzgünlüğüne, hastanın kaçınacağı yükler ve enfeksiyondan korunmaya bağlıdır.

     Hidroksiapatit osteokondüktif özelliklere sahip bir biyoaktif seramiktir. Hidroksiapatit kemiğe normal kemik iyileşmesindeki mekanizma ile bağlanır. Hidroksiapatit kaplı stemlerin başlangıç stabilitesi kanaldaki mekanik sıkılığa (press-fit) bağlıdır. Daha sonra hidroksiapatit ile kemik arasında mikrokilitlenme meydana gelir. Uzun yaşam beklentisi olan genç aktif hastalara bu çimentosuz hidroksiapatit kaplı protezlerin uygulanması daha doğru olacaktır.

     2.6.1. Yerli modüler segmenter replasman protezleri

     1980’li yıllarda tümör rezeksiyonlarını takiben yapılacak rekonstrüksiyonlar konusunda artan ihtiyaca cevap verebilmek için, ekonomik koşullar ve kolay elde edebilme faktörüde düşünülerek ilk modüler segmenter rekonstrüksiyon protezi imal edilmiştir. 1.kuşak protezler Stanmore protezinden esinlenerek tasarlanmıştırlar. Protez anatomik bölgelere göre çok amaçlı kullanılacak şekilde tasarlanmıştır. 5⁰ hiperekstansiyona izin veren ve 5⁰ valgus açısı olan menteşe tipi eklem kullanılmıştır. Modülarite sağlamak amacıyla 40-50-60-70-80-90-100-110-120 mm’lik ara parçalar ve çapı 11-16mm arasında değişen 140-160 mm uzunluğunda intramedüller stemler kullanılmıştır. İlk iki proksimal tibia rekonstrüksiyonu sonrasında kondiler bölgenin posteriordaki nörovasküler yapılara baskı yaptığı görülerek burası traşlanmıştır. Protezin kullanımının  artması ile birlikte ara parçanın fiksasyonunu sağlayan vidalı sistemin yeterince stabil olmadığı, femoral komponentlerde stemlerin düz olması nedeni ile çakma güçlüğü, kondiler parçanın optimal patellofemoral uyumu sağlayamaması, kondiler bölgedeki kalkarın çok keskin olması ve uygun yumuşak doku örtüsünü sağlayamaması gibi dezavantajları tespit edildi. Bunun üzerine 2. kuşak protezler dizayn edilerek kullanılmaya başlanılmıştır.¹⁶ 2. kuşak protezlerin kondiler yapısı için ise Finn protezinden esinlenilmiştir. Protezin tüm komponentleri paslanmaz çelikten (ASI 316L) imal edilmiştir. Menteşenin içinde ise UHMWPE kullanılmıştır. Bu tasarım kinematik olarak 130⁰ fleksiyon ve 5⁰ hiperekstansiyona izin verir.

Resim 18 :a) 1.kuşak yerli protezin kondiler bölge eskizi

                  b) 2.kuşak yerli protezin kondiler bölge eskizi ¹⁶

     Temel dizayn bir menteşe dizdir. Femoral ve tibial komponentler mil-boyunduruk sistemi ile eklemleşirler. Femoral komponent 5^o valgus açılanmasına sahiptir. Kondiler  bölgenin posteriorundan geçen mil  bir UHMWPE manşetin içinde döner. Mil kenarlara doğru incelen bir şekle sahiptir. Tibial komponent bir boyunduruk ile eklemleşir ve ayrı bir yüzey replasman parçasının üzerine oturur. Femoral stemler olukludur, anatomik eğriliğe uyumlu yapıdadır; böylece hem çimentolu hemde pressfit tespite uygundur. Tibial stemler ise oluklu ve düz yapıdadırlar. Stemler ve segmenter replasman parçaları birbiriyle ve femoral / tibial komponentler ile konik bir eklem sayesinde çakılarak birleştirilirler. Mors anahtarı tarzında çıkıntılar ile rotasyonel stabilite sağlanır. Yine her iki tarafta EBB oluşumunu sağlamak için son segment ve stem arasında yüzeyi madreporik bir yüzük bulunur. Modülariteyi sağlamak için 40-50-60-80-100-120 mm’lik ara parçalar kullanılmıştır. Femoral stemler anatomik eğriliğe sahiptir ve 140 ve 160 mm lik iki boyu vardır, çapları 12-16 mm arasında değişir. Tibial stemler düzdür, uzunluk 140 mm ve çaplar 11-16 mm arasında değişir.¹⁶

                                                                         Resim 19 : 2. kuşak yerli protezin şematik görünümü ¹⁶

    Resim 20 : 2. kuşak yerli protezler

         Daha sonraları düz femoral stemler ve 11 mm çaplı stemler ile boy olarak 120 mm boyundaki stemler de yapılmıştır. Yakın zamanda çıkmak üzere 3. jenerasyon protezlerin hazırlıkları devam etmektedir.

                               Resim  21:Yerli protezin sarf malzemeleri

Resim 22 : Yerli protez çakma takımları

     2.7. CERRAHİ TEKNİK

     2.7.1. Distal femur

     Her vakanın kendine has özellikleri olsa da cerrahi işlem kısmen standardize edilerek anlatılmaya çalışılmıştır.

     Hasta supin pozisyonda  yatırılır. Spinal yada intratrakeal genel anestezi altında ve mümkünse turnike altında çalışılır.

Resim 23 :Hasta uyumadan önce tümörlü taraf tekrar kontrol edilmeli.Ameliyat öncesi eklem açıklığı

  Resim 24 : Preop cildin betadine ile temizliği

Resim 25 :Turnike uygulaması ve dreypleme

İlgili alt ekstremite uygun şekilde boyanır ve örtüldükten sonra dreyplenir. Uzun bir medial insizyon (mümkünse lateral insizyonu tercih etmekteyiz) uyluk ortasından başlar ve eklemi çaprazlayarak medial parapatellar alan üzerinde pes anserinusun posterioinferioruna iner. Biopsi hattı kenarlarda 1 cm’lik sağlam doku ile beraber insiyon hattı içine alınarak çıkartılmalıdır. Bu insizyon ile sartorius kanalı eksplorasyonu, popliteal aralık eksplorasyonu ve yüzeyel femoral damarların ortaya konması yapılabilir. Gerekirse insizyonun distali medial gastroknemus flebi hazırlamak için kullanılabilir. Popliteal damarlar ve sinir eksplorasyonu ve yüzeyel femoral arter eksplorasyonu yapılmaz ise distal femur rezeksiyonu sırasında bu yapılar zarar görebilir.

          Resim 26 : Protezin yerleştirilmesi ve sonrasında hareket açıklığı kontrolü

     M.rectus femoris ve m.vastus medialis arasındaki interval açılır; m.intermedius ortaya konur; bu kası daha çok tümör üzerinde sağlam bir doku olarak bırakırız. Gerekirse tüm m.vastus medialis yapışma yerlerinden görerek kesilerek tümörle beraber çıkartılır. Tibiaya olan kapsüler yapışma tümü ile serbestleştirilir. Osteotomiden önce distal femurdan mümkün olan tüm yumuşak dokular ayrılmalıdır. Osteotomi seviyesi preop görüntüleme tetkiklerinden de faydanılarak hesaplanır ve eklem hattı baz alınarak osteotomi noktası belirlenir. Osteotomi sonrası rezeksiyon tamamlanır. Tibial yüzey hazırlığı standart diz protezi kesisi gibi yapılır. Daha sonra fleksibl oyucular ile femur medullası uygun çapa gelene kadar hazırlanır. Tibia medullası bir küret ile belirlendikten sonra oyma işlemi yapılarak uygun çapta hazırlanır. Daha sonra deneme protezler ile uygun boy (size) protez tespit edilir ve çimentolu yada çimentosuz şekilde protez uygulanır. Daha sonra protezin tümü yumuşak dokular ile örtünerek katlar kapatılır. Gerekirse cilt greftleri ya da kas flebleri uygulanabilir.

                                Resim 27 : Cerrahi sonrası uygulanan baskılı bandaj

 Resim 28: Distal femur rezeksiyonu⁵⁰

    2.7.2. Proksimal tibia

     Preoperatif dönemde rezeksiyon uzunluğu (genelde total uzunluğun 1/2-2/3’ünü geçmemelidir), yumuşak doku, kapsül, patellar tendon rezeksiyonu gerekliliği ve popliteal nörovasküler yapıların tümör ile ilişkisi belirlenmelidir. Proksimalde femurun 1/3 distalinden başlayan ve tibianın 1/3 orta-distaline ulaşan tek bir anteriomedial  insizyon yeterli olur. Biopsi hattı yine blok halinde çıkartılmalıdır. Nekrozu önlemek için fasyokutanöz medial ve lateral flebler hazırlanmalıdır. Rezektabiliteye karar vermek için dikkatli bir popliteal alan eksplorasyonu gerekir. Medial hamstringler yapışma yerlerinin 2-3 cm proksimalinden gevşetilir. Damar sinir paketini görebilmek için gastroknemius medial başı mobilize edilir. Eğer belli bir segment vasküler yapılar feda edilecek ise damar tamiri için gerekli hazırlıklar yapılır ve gerekirse anastomozlar otojen ven greftleri ile yapılır. Daha sonra patellar tendon tibial tüberkül yapışma noktasının 1-2 cm proksimalinden kesilir. Eğer hemartroz yada tümörün ekleme direkt invazyonu yoksa intraartiküler rezeksiyon yapılır. Peroneal sinir korunarak geniş sınır elde edilemiyorsa feda edilir. Tibiofibular eklem genelde ekstraartiküler olarak rezeke edilir. Daha sonra planlanan sınırdan tibial osteotomi yapılır. Uygun hazırlıklar sonrasında uygun protez tatbik edilir. Daha sonra ise yeterli yumuşak doku örtüsünü sağlayabilmek için gerekirse medial gasroknemus kasından faydanalanılır. Aspiratif dren konularak katlar kapatılır. Sonra baskılı bandaj yapılır .^{9,16,34,35,50}  

     Resim 29  : Proksimal tibia rezeksiyonu ⁵⁰

  2.8. Diz Bölgesinde Sık Tutulum Gösteren Tümörler         

      Diz bölgesinde yerleşim gösteren ve ekstremite koruyucu cerrahi ve prostetik rekonstrüksiyon ile tedavi uygulanabilen bizim serimizde de yer alan bazı tümörlerin genel özeliklerine bakmak gerekmektedir. Bu tümörlerden ilk olarak ele alacağımız kemiğin dev hücreli tümörüdür.

   2.8.1. Dev hücreli tümör

      Mayo klinik serilerine göre kemik tümörleri içerisinde %5’lik bir yer tutar.⁶ Tipik olarak hastalar 20 ile 40 yaş arasında olup, kadınlarda bir miktar daha fazla oranda görülür. En sık yerleşim yeri distal femur daha sonra ise proksimal tibia gelir. Üçüncü en sık yerleşim yeri ise distal radiustur. Bu tümörler çok agresif davranış gösterebilirler.

Resim 30 :Dev hücreli tümörün en sık yerleşim yerleri ³⁷

      Dev hücreli tümörler genelde soliter lezyonlar olmasına rağmen %1-2 oranında multisentrik olabilirler. Multisentrik hastalık görünümü multiple primer lezyonlardan mı yoksa tek primer lezyondan basit kemik metastazları şeklinde mi geliştiği pek açık değildir.⁴³

     Bunlara rağmen bu tümörler tipik olarak beningdirler. Akciğer metastazı bu hastaların %3’ü kadarında olabilir. Bazı hastalarda akciğer metastazları spontan olarak gerilemekte veya uzun yıllar boyunca asemptomatik kalabilmektedir. Oysa diğer hastalarda akciğer metastazları histolojik olarak tümör benign olsa dahi ölüme yol açmaktadır. Pulmoner metastazdan ölüm oranı %15 civarındadır. Hastalar açısından tekrarlayan (rekürens) lezyonların bulunması yada radyolojik olarak çok agresif görünümün olması  akciğer metastazı için yüksek risk faktörüdür.⁴⁰

               Resim 31 : Dev hücreli tümörün kemikte yaptığı sekonder değişiklikler  ³⁷

     Dev hücreli tümörlü bir çok hastada başlangıçta aktivite ile ortaya çıkan progresif ağrıları varken yalnızca geç dönemde ağrı istirahatte olur. Vakaların %75’inden fazlasında şişlikte vardır. Kuvvetsizlik, eklem hareketlerinde kısıtlama, patolojik kırık diğer bulgulardır.³⁶

     Radyolojik bulguları diagnostiktir. Lezyonlar uzun kemiklerin epifizlerinde ve genelde subkondral kemikte ekzantrik yerleşimlidir. İskeletsel gelişimi tamamlanmamış (immatür) hastalarda nadiren metafizde yerleşim gösterebilir. Radyolojik olarak lezyon pür litiktir.  Bağlantı noktası dar yada zayıf olarak tanımlanabilir. İntraartiküler uzanım subkondral kemiğin genelde intakt kalmasından dolayı nadirdir. Magnetik resonans görüntüleme lezyonun kemik içinde ve yumusak dokudaki uzanımını belirlemede kullanılır. T1 sekanslarında lezyon  hipo (koyu), T2 sekanslarında ise lezyon hiperintens (parlak) görünümdedir. Magnetik resonans görüntülemede ki sıvı-sıvı seviyeleri beraberinde %20 oranında gözlenen anevrizmal kemik kisti tespitinde de faydalıdır.⁶

     Mikrokopik olarak dev hücreli tümörler birçok multinükleer dev hücre (tipik olarak her bir hücrede 40-60 nükleous) ve mononükleer stromal hücre denizinden oluşur. Mononükleer hücrelerin aynı zamanda dev hücrelerin çekirdek özellikleri tümörün diğer dev hücre içeren birçok tümörden ayrımına yardım eder. Sekonder anevrizmal kemik kistide mikroskopik olarak gözlenebilir.

     Dev hücreli tümörler lokal olarak agresiftir. %15 stage 1, %70 stage 2 ve  %15 stage 3 lezyon gözlenir.^6,46  

     Histolojik olarak tedavi basit kürataj ile tutarlı olmasına rağmen rekürens oranı %50’den fazladır.⁶ Günümüzdeki yayınlarda bu oran %5-15 arasındadır.^6,36 Rekürensteki bu düşüş birçok faktöre bağlıdır. Magnetik resonans görüntüleme lezyonun uzanımlarını daha iyi değerlendirilmesine yol açmakla birlikte kürataj tekniklerindeki  gelişmelerde bu düşüşte önemlidir. Kullanılan adjuvanlarda örneğin sıvı nitrojen, fenol, kemik çimentosu (polimetilmetakrilat-PMMA) elektrokoterizasyon tümör hücrelerini teorik olarak öldürerek rekürens oranındaki bu düşüşte önemlidir. Ancak yinede kürataj bazı stage 3 tümörlerde etkili olamamaktadır. Bu gibi durumlarda marjinal veya geniş eksizyon ve rekonstrüksiyon yapılması gerekebilir. Diz çevresinde rezeksiyon sonrası hemikondiler osteoartiküler allogreft ya da rotating hinge endoprotez ile rekonstrüksiyon yapılabilir. Dev hücreli tümörlü seçilmiş vakalarda amputasyon dahi uygulanabilir.

     Tedavide  kemoterapi etkili değildir. Radyoterapi ise 40 G ‘yi aşan dozlarda etkili olup; sekonder malignite gelişimine yol açabileceğinden dolayı günümüzde yanlızca kısıtlı olarak inoperabl sayılan bazı vakalar haricinde kullanılmamaktadır.¹⁵

   2.8.2. Kemiğin Malign Fibröz Histiositoması

      Malign fibröz histiositoma ve fibrosarkom litaretürde farklı iki antite olarak tanımlansalarda  yerleşim yerleri, prognozları ve tedavi biçimleri oldukça benzerdir.

      Malign fibröz histiositoma ve fibrosarkom primer malign kemik tümörlerinin yaklaşık olarak %3-5’ini oluştururlar.⁶ Her yaşta görülürler. Cinsiyet ayrımında az bir farkla erkeklerde tutulum oranı daha fazladır.¹⁵ Lezyon yine az bir farkla femurun distal metafizi ve tibianın proksimal metafizini daha fazla tutsada tüm kemiklerde tutulum olabilir.^6,15 Bu tümörlerin yaklaşık %25’i sekonder gelişir. En sık yayınlanan predispozan durumlar Paget hastalığı, dev hücreli tümör (GCT), kemik infarktüsü ve radyasyona kemiğin maruz kalmasıdır. Kondrosarkomların dediferansiye olması sonrasında da meydana gelebilirler.

     Vakalarda başlangıçta ağrı şikayeti vardır. Patolojik kırık yaklaşık %20 gibi yüksek bir oranda görülebilir.⁶

     Radyolojik olarak agresif görünümde ve tipik olarak pür litik belirsiz, seçilemeyen kenarlıdırlar. Kemik destrüksiyon alanları görünümü Paget hastalığı ya da kemik infarktüs alanlarına benzerdir. Periosteal reaksiyon eğer patolojik kırık meydana gelmemiş ise yoktur.

     Histolojik olarak malign fibröz histiostomanın klasik  görüntüsü storiform patern içerisinde  yüksek gradeli spindle hücrelerin dizilimidir. Karekteristik özelliği ise osteoid yapımının olmamasıdır. Malign hücreler tarafından çok az miktarda bile osteoid yapımı olması tanıyı osteosarkoma çevirmelidir.

     Malign fibröz histiositomanın tedavisi osteosarkoma tedavisi ile benzerdir. Yüksek gradeli çoğu hastada tedavi neoadjuvan kemoterapi ardından geniş rezeksiyon yada amputasyon cerrahisi ve adjuvan kemoterapi şeklindedir. Osteosarkomlar ile karşılaştırıldığında malign fibröz histiositom daha radyosensitiftir. Vertabra tutulumlu malign fibröz histiositomlu yanlızca radyoterapi ile tedavi edilen ve uzun süre sağkalım oranları olan hastalar rapor edilmiştir.⁶ Radyoterapi pozitif cerrahi sınır veya intraoperatif kontaminasyon olan hastalarda faydalıdır. İnoperatif bazı vakalarda da radyoterapi kullanılabilir.

     Prognoz malign fibröz histiositomada metastaz varlığına, tümörün büyüklüğüne ve lokalizyonuna (cerrahi olarak tümörün geniş sınırlı olarak çıkartılabilmesine), tümörün greydine ve histolojik olarak preoparatif kemoterapiye verdiği yanıta bağlıdır. Yaşlı hastalarda muhtemelen kemoterapiyi iyi tolere edemediklerinden prognoz kötüdür.

     Başlangıçta metastaz olmaksızın ekstremite yerleşimli yüksek gradeli tümörün 5 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %65’dir.⁶

    2.8.3. Osteosarkom

     Primer malign kemik tümörlerinin en sık görülenidir (%20-22). Kemikte görülen tüm neoplasmlar göz önünde tutulursa kemik metastazları ve multiple myelomadan sonra kemiğin en sık görülen üçüncü malignitesidir.

     Osteosarkomlar 15 yaş civarında pik yapmakla birlikte büyümenin en hızlı olduğu ikinci dekatta en sıktır. Parosteal osteosarkom ise 3. ve 4. dekatda pik yapar. Sekonder osteosarkomlar ise sıklıkla yaşlılarda görülür.İnsidansı az bir farkla erkeklerde fazla iken, parosteal  osteosarkom  daha çok kadınlarda görülerek bir ayrıcalık teşkil eder. Irklar arasında herhangi bir farklılık görülmez iken, genetik faktörlerinde nadiren rol aldığı gösterilmesine rağmen herediter retinoblastomlu hastalarda osteosarkom  çok sık meydana gelir. Aynı şekilde Rothmund-Thomson sendromu ve Li-Fraumeni sendromu ile de ilişkilidir.

     İskeletin bütün kemikleri tutulabilir, ancak çoğu primer osteosarkom hızlı büyüyen kemik bölgelerinde örneğin distal femur, proksimal tibia ve proksimal humerus ile çene kemiklerinde meydana gelir.

     Hastaların büyük bir çoğunluğunda tutulan kemite invaziv tümör hücrelerinin yaptığı destrüksiyon ve sonucunda oluşan mikrokırıklara bağlı progressif ağrı varken; düşük greydli yüzey osteosarkomlarında ağrısız kitle şeklinde semptom veren vakalarda bildirilmiştir.⁶ Ağrı başlangıçta aktivite ile artan şekilde iken, tanının geciktiği durumlarda istirahatte de oluşabilen ciddi ağrı yakınmaları olabilir. Gece ağrısı tanı konulmasında önemli bir ipucu iken vakaların yanlızca %25’i gece ağrısı bildirir.

     Radyolojik bulgular osteosarkomda çok değişik olmasına rağmen direkt grafiler tanı konulmasında çok değerlidir. En sık gözlenen görüntü uzun kemiklerin metafizinde  agresif lezyon varlığıdır. Yaklaşık olarak %10 primer diafizyel ve %1’den az primer epifizyel olabilir. Lezyonların hem blastik hem de litik olmasından dolayı kemik yapım ve kemik yıkım alanları birlikte görülebilir.  Eğer tümör korteksi kırmış ise tanı anında yumuşak doku kitlesi gözlenebilir. Periostal reaksiyon Codman üçgeni veya sunburst  yada hair on end şeklinde olabilir. Magnetik rezonans görüntüleme tümörün kemik içinde ve yumuşak dokudaki uzanımlarını değerlendirmede ayrıca komşu anatomik yapılar ile ilişikisini gözlemede en iyi yöntemdir. Kemik taraması iskelet metastazlarını, akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografisi akciğer metastazlarını saptamada çok değerlidir. Akciğerler en sık metastaz alanlarıdır.

     Osteosarkom primer ve sekonder olarak katagorize edilir. Primer osteosarkomlar ise klasik osteosarkom, low-grade  intramedüller osteosarkom, parosteal osteosarkom, periosteal osteosarkom, high-grade  surface (yüzey) osteosarkom, telenjiektazik osteosarkom ve küçük hücreli osteosarkom gibi alt gruplara ayrılır.

     Çoğu osteosarkom klasik osteosarkomdur ve radyolojik görüntüsü ile öncelikle tanımlanır. Bu yüksek gradeli tümörler intramedüller lokalizasyonludur ancak korteksi kırarak yumusak doku kitlesi meydana getirirler. Histolojik olarak osteoblastik, fibroblastik  veya kondroblastik olabilirler fakat tümör hücreleri tarafından osteoid  yapımı tanısaldır.

        Resim 32 : Klasik osteosarkom lokalizasyonları ³⁷

     Periosteal osteosarkom intermediate gradeli kemik yüzeyinde bulunurlar. En sık lokalizasyonları femur ve tibianın diafizidir. Çene kemiklerinde de sık tutulum olur. Histolojik incelemede periosteal osteosarkom için karekteristik olan kıkırdak lobülleri arasında osteoid üretimi yapan iğsi (spindle) hücrelerinin ışınsal uzanımıdır.

    Resim 33 :Periosteal osteosarkomların dağılım lokalizasyonları ³⁷

     Low-grade intramedüller osteosarkom radyolojik olarak relatif benign özelliklere sahip nadir bir alt tiptir. Bazı hastalarda radyolojik ve histolojik olarak yanlışlıkla osteoblastom veya fibröz displazi ile karışabilir.

     Parosteal osteosarkom nadir düşük gradeli bir malinitedir. Tüm osteosarkomların %7’sini oluştururlar. Kemik yüzeyinde yerleşim gösterir ancak geç dönemlerde  medüller kaviteyide tutabilir. Genellikle femurun posteriorunda lobule  ossifiye kitle şeklinde gözlenir .Bilgisayarlı tomografi osteosarkomun bu alt tipini myozitis ossifikans veya  osteokondromdan ayrımında değerlidir. Miyozitis ossifikansta ossifikans lezyonun periferinde daha matür iken, parosteal osteosarkomda merkezde ossifikasyon daha ağırlık kazanır. Osteokondromdan parosteal osteosarkomun ayrımı bilgisayarlı tomografi ile basittir çünkü osteokondromda lezyonun korteksi kemiğin korteksi ile, medullası  kemiğin medullası ile devamlılık gösterir. Parosteal osteosarkomda ise tümör kemiğin üzerine yapışmış gibidir. Parosteal osteosarkomda çok fazla osteoid vardır.

Resim  34 : Parosteal osteosarkomun en sık iskelet lokalizasyonları ³⁷

     High-grade yüzey osteosarkom en az görülen osteosarkom tipidir. Adından anlaşılacağı üzere agresif tümör özelliğinde olup korteksin dışında görünüm verir. Radyolojik görünüm invazif lezyon ve belirsiz sınır ile karekterizedir. Klasik osteosarkom gibi mikroskobik görünümü yüksek gradeli tümörün hiperselüler, mito-tik figürlü ve belirgin nükleer pleomorfizim şeklindedir. Tanı zamanında parosteal osteosarkomdan farklı olarak medüller ilişki diagnostiktir.

     Telenjektazik osteosarkom pür litik lezyondur. Radyolojik olarak invaziv görüntü yada anevrizmal kemik kistinde olduğu gibi balonsu görüntü olabilir. Kabaca kan ile dolu kist ile birlikte yanlızca çok az solid bölüm andırır. Mikroskopik olarak küçük büyütmede (low power magnifikasyon) çoğunlukla ince septalar ile kan dolu boşluklara bölünmüş anevrizmal kemik kistini andırır. Büyük büyütmede (high power magnifikasyon) ise açıkca malign görünümlü hücreler septalar içerisinde görülür.

                Resim 35 : Telenjektazik osteosarkom lokalizasyonları ³⁷

    Küçük hücreli (Small-cell) osteosarkoma diğer nadir görülen varyant olup, yüksek gradeli lezyon olmakla birlikte Ewing sarkoma veya lenfomayı anımsatan  küçük mavi hücreler içerir. Bazı durumlarda Ewing sarkom da görülen fibrin benzeri  materyalden osteoid ayrımı zordur. Sitogenetik ve immünhistokimyasal çalışmalar bu lezyonların ayrımında bazen gerekebilirler.

     Sekonder osteosarkomlar  başka bir hastalık proçesi üzerinde meydana gelirler. Nadiren genç hastaları tutarlar, yaklaşık olarak hastaların yarısı kadarı 50 yaş üstüdür. Sekonder osteosarkom ile ilişkili en sık faktörler Paget hastalığı ve radyasyon tedavisidir. Paget hastalığı üzerindeki osteosarkomların insidansı yaklaşık %1 civarında olup, ilerlemiş poliostotik hastalıkta %5-10 civarında olabilir.  Paget hastalığına sekonder osteosarkom sıklıkla yaşamın 6. ve 8. dekatlarında ve en sık olarak da pelvis lokalizyonda görülür. Radyasyona sekonder osteosarkom 2500 cGy  üzerinde doz ile tedavi edilmiş hastaların %1’inde baş, vertabra, clavicula, kaburgalar ve pelvis gibi alışılmamış lokalizyonlarda meydana gelir. Sekonder osteosarkom oluşumuna yol açabilecek  diğer durumlar fibröz displazi, kemik infarktüsü, osteokondromatözis, kronik osteomyelit, dediferansiye kondrosarkom  ve osteogenesis imperfectadır.

    2.8.4. Ewing sarkomu

     4. ensık primer malign kemik tümörüdür; ancak 30 yaş altında osteosarkomdan sonra 2. ensık, 10 yaş altında ise en sık primer malign  kemik tümörüdür. Mayo klinik serilerine göre primer malign kemik tümörlerinin %9’u kadarını oluştururlar.⁶  Ewing sarkomu infantlardan yaşlılara kadar uzanan geniş bir yaş grubunda meydana gelmesine rağmen en sık 5-25 yaşlar arasında oluşur. En tutulum gösterdiği lokalizayon  uzun kemiklerin metafizleri (çoğu kez diafize uzanım gösterirler)  omuz ve pelvik kuşağın yassı kemikleridir. Femur tutulumu %25‘tir; bunu tibia ve fibula takip eder. Nadiren vertabra ve el ile ayağın küçük kemiklerinde de tutulum olabilir. Diğer sarkomlar gibi az bir farkla erkeklerde daha fazla tutulum gözlenir. İlginç olarak Ewing sarkomu Afrika kökenlilerde çok nadirdir. Predizpazon faktörleri bilinmemektedir.

Resim 36 :Ewing sarkomunun en sık yerleşim yerleri ³⁷

     Ağrı Ewing sarkomunun evrensel belirtisidir. Hastalar tanı almadan önce başlangıçta uzun bir dönem bu ağrı ile geçirirebilirler. Ağrı başlangıçta orta şiddette gelip-geçici şekilde ve konservatif tedaviye yanıt verir biçimdedir. Başlangıçtaki semptomlardan tanı konulmasına kadar geçen ortalama geçikme zamanı 34 hafta kadardır.⁶ Ağrıya ek olarak hastalarda olan ateş, eritem ve şişlik osteomyeliti hatıra getirebilir. Laboratuvar bulguları olarak tam  kan sayımında  artmış beyaz küre,  artmış eritrosit sedimantasyon hızı ve yükselmiş C-reaktif protein değeri olabilir. Ewing sarkomunda yapılan iğne aspirasyonunda makroskopik görünüm püye benzer olabilir; bu yüzden alınan materyal örnekleri genel kural olarak kültür yanında patolojiye mutlak gönderilmelidir. Patolojik kırık %2-10 oranında ilk bulgu  olabilir.³⁶

     Ewing sarkomunda klasik olarak radyolojik görünüm soğan zarı şeklinde periost reaksiyonu ile uzun kemiklerin diafizinde destrüktif lezyon şeklindedir. Gerçekte Ewing sarkomu sıklıkla uzun kemiklerin metafizinden köken alır ancak genellikle diafizine uzanım gösterir. Buna rağmen osteosarkomda olduğu gibi skip metastaz Ewing sarkomda bildirilmemiştir. Yassı kemiklerde Ewing sarkomu görüntüsü non-spesifik destrüktif  lezyon şeklindedir. Lokalizyonu ne olursa olsun magnetik resonans görüntüleme lezyonun tam uzanımını saptamak için mutlak önerilir. Magnetik resonans görüntüleme lezyonun yumuşak doku uzanımını anlamada da çok önemlidir. Tüm hastalara baseline akciğer radyografisi ve toraks bilgisayarlı tomografisi yapılmalıdır; çünkü akciğerler en sık  metastaz  alanlarıdır. Tüm  vücut kemik taramasıda mutalaka yapılmalıdır  çünkü ikinci sık metastaz yeri kemiklerdir. Diğer kemik sarkomlarının aksine kemik iliği aspirasyon biopsiside yapılmalıdır.

     Histolojik olarak Ewing sarkom küçük mavi hücreler ile birlikte çok az interselüler matriks içerir. Sitogenetik ve immünhistokimyasal çalışmalar Ewing sarkomunu diğer küçük mavi hücreli tümörlerden ayrımını sıklıkla sağlar. Ewing sarkomunda tanısal en sık translokasyon t(11;22) (q24;q12) dir ve vakaların %90’nından fazlasında saptanır. Diğer translokasyonlar t(21;22) (q22;q12) ve t(7;22) (p22;q12) dir. İmmünhistokimyasal olarak Ewing  sarkomuna spesifik MIC2 gen yapımı bildirilmiştir. Ek olarak Ewing sarkomu PAS pozitif, retikulin negatiftir. Ayrıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer patolojilerde örneğin lenfomalarda aksine PAS negatif, retikulin pozitiftir. Lenfomalar da  ayrıca lökosit common antigen ve diğer T ve B hücre antigenleri pozitiftir. Embriyonal rabdomyosarkom desmin, myoglobin ve kas-spesifik aktin pozitiftir. Ayrıca hemongioperisitoma faktör VIII, küçük hücreli metastatik karsinomlar ile melanomlar sitokeratin pozitiftir.

     En kötü prognostik faktör uzak metastaz varlığıdır. Agresif tedaviye rağmen metastazlı hastaların  yanlızca %20’sinde uzun dönem sağ-kalım şansı vardır. Primer lezyonun büyüklüğüde prognostik bir göstergedir. Histolojik  gradelemenin Ewing sarkomunda prognoza etkisi yoktur; çünkü tüm Ewing sarkomlar high-gradedir. Ateş, anemi ve laboratuvar değerlerinin (beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon hızı, LDH) yükselmesi kötü prognostik faktörlerdir. Osteosarkomlarda olduğu gibi neoadjuvan kemoterapiye verilen histolojik yanıt prognozda önemlidir.

     Ewing sarkomunda neoadjuvan kemoterapi tedavide mutlak yapılmalıdır. Multiajan kemoterapi protokollerinden önce uzun dönem sağ kalım %10’dan az iken; bugün bir çok  merkez bu oranı %60-70 arasında bildirmektedir. Ewing sarkomu çok radiosensitiftir. Ancak hastalık erken dönemde sistemik yayılım yaptığından, sadece radyoterapi ile %10 civarında  5 yıllık sağ-kalım sağlanabilmektedir.³⁶  Radyoterapi ile nüksler tümörün en orta noktasında görülmektedir; bu da tümörün büyüklüğü ile ilgilidir. Günümüzde 45-50 Gy tümörün içinde bulunduğu kompartmanın tamamına, 10 Gy de tümörün direkt üzerine verilmektedir. Radyoterapi sonrası kronik cilt problemleri, eklem kontraktürleri, erken epifiz kapanması, patolojik kırık insidansının artması ve kırık iyileşmesinin azalması ile sekonder maliniteler meydana gelebilir. Ancak bunlara rağmen radyoterapi geniş marjin rezeksiyonun yapılamayacağı yada zor olduğu durumlarda cerrahinin alternatifi olarak kabul edilir. Radyoterapi marginal rezeksiyon yada kontamine geniş rezeksiyon cerrahisi sonrasında adjuvan terapi olarakta uygulanabilir. Kemoterapi protokollerinde ki gelişmeler sonrasında hastaların yaşam sürelerinin uzaması ve radyoterapinin olumsuz etkileri ortaya çıkmaya başlanyınca, tümörün lokal kontrolünde cerrahinin önemi artmıştır. Ayrıca ekstremite koruyucu cerrahi tekniklerin gelişmesi, implant teknolojisindeki ve radyolojide ki gelişmeler cerrahinin popülaritesini artırmıştır. Cerrahi sonrasında ise tekrar cerrahi girişim ihtiyacı doğuracak major enfeksiyonlar, flep nekrozları, proteze ait mekanik problemler, allogreft kaynamaması, sinir hasarları olabilir.

3.      MATERYAL VE YÖNTEM

     Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında Şubat 1992 ile Haziran 2005 tarihleri arasında tedavi edilen diz çevresinde kas iskelet sistemi tümörü olan 49 hasta değerlendirilmeye alınmıştır. Bu hastaların hepsine kısmi femoral ya da tibial rezeksiyon yapıldıktan sonra modüler endoprotezler ile rekonsrüksiyon yapılmıştır. Bilgisayar kayıtlarında var olan ancak dosya yetersizliği yada takipsizlik nedeni ile bu hastalardan 4 tanesi fonksiyonel değerlendirme içine alınmamıştır. Geriye kalan 45 hasta ortalama  45.86 + 5.36 (7-156) ay izlenmiştir. 45 hastanın %53.3’ü (24) erkek, %46.7’si (21) tanesi kadın hasta idi. 45 hastanın çoğunluğunda (%88.9)  fabrikasyon seri üretimli yerli protez (TMTS) kullanılmıştır. Hastaların  yarısından fazlası klasik osteosarkom ve dev hücreli tümörlü olarak belirlenmiştir. Hastalara uygulanan kemoterapi protokolleri Ankara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı tarafından uygulanmıştır.

     Araştırma verileri  hasta kayıtlarını inceleme, yüzyüze ve telefonla görüşme    teknikleri ile elde edilmiştir.

     Araştırma sonuçlarından elde edlen veriler SPSS(13.0) paket programında değerlendirilmiştir. Bazı araştırma verileri mutlak ve yüzde değerleri içeren tablolar halinde gösterilmiş, gerekli yerlerde aritmetik ortalamalar (X+Sx) alınmıştır. İstatistiksel analiz olarak Khi-Kare (X²) önemlilik testi kullanılmıştır.

     Fonksiyonel değerlendirmede Musculoskelatal Tumor Society (MSTS) tarafından 1982 yılında geliştirilen kas iskelet sistemi tümörlerinin cerrahi tedavisinin haraket, ağrı, stabilite, deformite, kuvvet, fonksiyonel aktiviteler, duygusal kabullenmeden oluşan paremetrelerden oluşan sistem kullanılmıştır. Bu sisteme göre değerlendirme kriterleri mükemmel, iyi, orta, kötü olarak belirtilmiştir.

                             Tablo 3.  MSTS fonksiyonel değerlendirme formu

     Hareket: Aktif fonksiyonel hareket kastedilir. Bir eklemi oluşturan iki bölgenin birbirine göre rölatif hareketini gösterir. Diz için fleksiyon ve ekstansiyon değerlendirilir. 90⁰ üzeri hareket açıklığı mükemmel, 60-90^o arası iyi, 30-60^o arası orta ve 30^o altı kötü olarak yorumlanır.

     Ağrı: Ağrının şiddeti, süresi ve ilaç kullanımı değerlendirilir. Ağrı yok ise mükemmel, zaman zaman olan ve analjeziklere cevap veren hafif ağrı iyi, fonksiyon kısıtlığı yaratan bazen narkotik ihtiyacı doğuran ağrı orta, sürekli ve şiddetli ağrı ise kötü olarak yorumlanır.

     Stabilite: Diz için  varus ve valgus dereceleri ile hastada boşalma hissi ve yük verip-verememesine göre değerlendirilir. 0-5^o varus/valgus ve boşalma yok ise mükemmel, 5-10^o varus/valgus yada boşalma yok ise iyi,  10-20^o varus/valgus, bazen boşalma orta, 20^o’den fazla varus/valgus, yük verememe, habitüel boşalma kötü olarak yorumlanır.

     Deformite:  Deformasyon derecesi ve kısalık ile ölçülür. Dizde varus-valgus varlığı ve ekstansiyon kısıtlığı göz önünde bulundurulur. 0-5^o varus/valgus, 0-5^o kontraktür ve kısalık olmayısı mükemmel, 5-10^o varus/valgus, 0-5^o fleksiyon kontraktürü ve 1 cm’den az kısalık iyi, 10-20^o varus/valgus,10-20^o fleksiyon kontraktürü ve 1-3 cm kısalık orta, 10-20^o varus/valgus, 10-20^o fleksiyon kontraktürü 3 cm’den fazla kısalık ve amputasyon varlığı kötü olarak yorumlanır.

     Kuvvet: Uluslararası 0/5-5/5 sistemi kullanılır. Eğer kuvvet 5/5 ise mükemmel, 4/5 ise iyi, 3/5 ise orta ve 3/5’den az ise kötü olarak yorumlanır.

     Fonksiyonel aktivite: Kısıtlama yok ise mükemmel, günlük yaşamı etkilemeyecek oranda kısıtlama iyi, kısmi olarak günlük yaşamda etkilenme, işte zaman zaman engellemeler orta, günlük yaşamın tamamıyla etkilenmesi ise kötü olarak yorumlanır.

     Duygusal kabullenme: Çok memnun mükemmel, memnun iyi, kabullenme orta ve memnun değil kötü olarak yorumlanır.

     Toplam değerlendirmede eğer yedi faktörün en az altısı mükemmel ise o zaman  yedinci faktörün ne olduğuna bakılmaksızın sonuç mükemmel olarak yorumlanır. İyi sonuç için en az altı sonuç iyi yada daha iyi olmalı, orta için en az altı sonuç orta yada daha iyi olmalı, kötü için ise en az  iki faktörün kötü olması yeterlidir.

     Skorlamada mükemmel 5, iyi 3, orta 1, kötü 0 puan alır.

4.      ARAŞTIRMA BULGULARI

     Hastaların cerrahi zamanında ki yaş ortalamaları  23.44+2.13 (minumum 8 yıl, maksimum 70 yıl) yıldır. Hastaların % 62.2’sinde  yüksek gradeli klasik osteosarkom, %15.6’sında dev hücreli tümör tespit edilmiştir.    

     Araştırmaya alınan hastaların %60’ında sağ ekstremitede, %40’ında sol ekstremite tutulum varken, bu hastaların %75.6’sında etkilenen bölge distal femur iken, %24.4’ünde proksimal tibia olarak tespit edilmiştir. Distal femur bölgesinde tutulumu olan hastaların %67,6’sını yüksek gradeli klasik osteosarkomlu, %8.8’ini dev hücreli tümörlü, %5.9’unu telenjektazik osteosarkomlu hastalar oluştururken; proksimal tibia tutulumlu hastaların %45.5’ini yüksek gradeli klasik osteosarkomlu, % 36.4’ünü dev hücreli tümörlü  ve aynı oranlar ile Ewing sarkomu ve PNET grubu tümörlü (% 9.1, % 9.1)  hastalar oluşturmuştur.

Tablo 4. Histopatolojik Tanılar

Hastalarda kullanılan protez biçimleri  aşağıdaki tabloda belirtilmiştir.

Tablo 5.  Protez Türleri   

Tablo 6. Araştırmaya alınan hastalar hakkında genel bilgiler

     Hastalara yapılan rezeksiyon miktarı ortalama olarak 12.64 + 0.54 (minumum 6 cm, maksimum 21 cm) cm’dir.

                                 Grafik 1 : Bizim serimizdeki rezeksiyon miktarı

     Araştırmaya alınan hastaların % 53.3’ünde (24 hasta) takip süreleri boyunca herhangi bir zamanda komplikasyon görülmüştür. Hastaların %46.7’sinde (21 hasta) ise takip süreleri boyunca hiçbir komplikasyon gelişmemiştir. Komplikasyon olarak ameliyat sırasında protez çakarken oluşan fissür ya da kırık, herhangi bir zamanda gelişen stem kırığı, aseptik gevşeme, enfeksiyon, nörolojik defisit, nüks ve metastaz gözlenmiştir. Ayrıca iki hastamızda genel anestezi altında manipülasyon gerektiren dizde fleksiyon kontraktörü gelişmiştir. Metastazlar nedeniyle 6 hasta eksitus olmuştur.

                                                      Grafik 2 : Komplikasyon- Hasta Sayısı

     Araştırmaya alınan hastaların %20’sinde cerrahi sonrası takip süresi boyunca herhangi bir zamanda enfeksiyon gelişmiştir. Bu hastalar içinde 2 hastaya iki aşamalı revizyon, 1 hastaya Enneking tipi artrodez, 2 hastaya diz üstü amputasyon, 1 hastaya da önce Enneking tipi artrodez daha sonra diz üstü amputasyon uygulanmıştır diğer 3 hastaya  ise debritman  ve irrigasyon ile enfeksiyon gelişen tüm hastalarda olduğu gibi uygun antibiyoterapi uygulanmıştır.

                                           Grafik 3 : Enfeksiyon oranlarımız

     Araştırmaya alınan 2 hastada nüks gelişmiş olup, bunlardan birine nüks nedeniyle kitle eksizyonu, diğerine ise  diz üstü amputasyon uygulanmıştır. Nükslerin gelişme zamanı ameliyat sonrası 9. ve 25. aylarda meydana gelmiştir. Her iki hastada da distal femurda lokalize yüksek gradeli klasik osteosarkom mevcuttu. Hastalardan birine nüks eksizyonu, diğerine ise diz üstü amputasyon nüks tedavisi için yapılmıştır. Bu hastalardan diz üstü amputasyon yapılan hastanın cerrahi sınırları tümör rezeksiyonu sonrası temiz ve neoadjuvan kemoterapi sonrası nekroz oranı %100’ken; diğer hastamızın cerrahi sınırları temiz ancak neoadjuvan kemoterapi sonrası nekroz oranı bilinmemektedir.

                                           Grafik 4 : Nüks oranlarımız

       Araştırmaya alınan hastaların %15.6’sında (7 hasta) aseptik gevşeme nedeniyle revizyon uygulanmış olup; 6 femoral stem gevşemesi, 2 tibial stem gevşemesi (bir hastada farklı zamanlarda hem femoral hem de tibial stem gevşemesi) tespit edilmiştir. Aseptik gevşeme ameliyat sonrası  ortalama 35.75 + 6.67 (min. 10 – maks. 66 ) ay sonra meydana gelmiştir.

Tablo 7: Aseptik gevşeme nedeni ile revizyon yapılan hastalarımızın özellikleri

                                      Grafik 5 : Aseptik gevşeme oranlarımız

Resim 37: Endoprotez etrafında lizis 

     Araştırmaya alınan hastaların %8.9’da (4 hasta) stem kırığı meydana gelmiştir ve bu nedenle revizyon cerrahisi uygulanmıştır. Stem kırığı ortalama 32.8 + 7.9 ay sonra oluşmuştur. Hastaların %8.9’unda da (4 hasta) kemikte kırık tespit edilmiş olup; bunlardan 2 tanesi patolojik kırık, 2 taneside stem uygulaması sırasında oluşan fissürlerdir.

                         Grafik 6 : Hastalarımızda meydana gelen stem kırığı oranı

Tablo 8: Stem kırığı gelişen hastalarımız

                            Grafik 7 : Hastalarımızda meydana gelen kırık oranlarımız      

     Araştırmaya alınan hastaların %20’sinde (9 hasta) takip süresi boyunca metastaz gelişmiş olup metastazlar nedeniyle 6 hasta eksitus olmuştur. Bu 9 hastadan ikisinde ise ise son durum olarak inoperatif akciğer metastazları mevcuttur. Diğer hastanın metastaz için tedavisi devam etmektedir.

                                                        Grafik 8 : Metastaz oranlarımız

     Takip süresi boyunca özellik gösteren hastalarla ilgili bilgiler aşağıda olduğu gibidir; (Hastaların numaraları özelliklerinden önce renkli olarak belirtilmiştir.)

     2 38 yaşında bayan hastaya  dev hücreli tümör nedeni sağ femur alt uca rezeksiyon sonrası çimentolu moduler diz protezi uygulandıktan 24 ay sonra femoral stem kırığı nedeni ile çimentolu femoral stem revizyonu yapılmıştır.

      8 14 yaşında erkek bir başka hastaya ise yüksek gradeli klasik osteosarkom nedeniyle rezeksiyon sonrası çimentolu custom-made rekonstrüksiyon protezi uygulandıktan 14 ay sonra femoral stem kırığı nedeni ile revizyon cerrahisi yapılmıştır. Birinci ameliyattan 37 ay sonra yine femoral stem kırığı nedeniyle revizyon cerrahisi uygulanan hastaya revizyon sırasında femoral allogreft kullanılmıştır. Birinci ameliyattan 72 ay, son revizyondan 35 ay sonra femur allogrefti kırığı nedeniyle revizyona gitmiştir. Son olarak aynı hastaya birinci ameliyattan 102 ay, son revizyonda 30 ay sonra aseptik gevşeme nedeni ile total femur protezi uygulanarak revizyon yapılmak zorunda kalınmıştır. Birinci ameliyattan sonra 156 ay takip edilen hastanın son kontrolünde MSTS skorlamasına göre “orta” olarak değerlendirilmiştir. 

     23 Sol femur distal uçta yüksek gradeli klasik medüller tip osteosarkom nedeni ile rezeksiyon sonrası çimentolu TMTS diz protezi uygulanan 22 yaşındaki erkek hasta 55 ay izlenmiş ve ameliyat sonrası erken dönemde peroneal palsi gelişen hasta ankle-foot ortez verilmiş ameliyat sonrası 48. ayda tibial base plate kırığı nedeni ile revizyon cerrahisi uygulanmıştır.

     35 Sol femur alt uçta dev hücreli tümör nedeniyle rezeksiyon ve çimentolu TMTS diz protezi uygulanan 68 ay takip edilen ve 60 yaşındaki bayan hasta ameliyat sonrası 55. ayda femoral stem kırığı nedeni ile (dış merkezde) ve 65. ayda aseptik gevşeme nedeni ile olmak üzere iki kez revizyon cerrahisine gitmiştir.

      45 Hastalarımız arasında 17 yaşındaki stage IIB sağ femur alt uçta klasik yüksek gradeli osteosarkomu olan erkek hastanın  ilk başvuru anında patolojik kırığı bulunmaktadır.

     4 26 yaşında sağ tibia üst uçta dev hücreli tümör nedeni ile rezeksiyon sonrası çimentolu TMTS diz protezi uygulanan bayan hastamızda ameliyat sonrası 2. ayda inzisyon bölgesinde yara oluşmuştur. Yaradan gelen akıntıdan alınan kültürlerde MRSA (Metisilin dirençli stafilokok aureus) üremesi sonrası antibiyograma uygun antibiyotik tedavisi başlanmıştır. Ameliyat sonrası 4. ayda irrigasyon,  debritman ve küncher çivisi ile etrafında antibiyotikli kemik çimentosu konulmuştur. İlk ameliyat sonrası 10. ayda Küncher çivisi ile Enneking tipi artrodez ve antibiyotikli (vankomisinli) çimento uyugulaması yapılmıştır. Bu son ameliyattan 32 ay sonra ise implant yetmezliği nedeniyle Küncher çivisine revizyon uygulanmıştır.

      6  35 yaşında sağ tibia üst uçta dev hücreli tümör nedeni ile rezeksiyon sonrasında çimentolu TMTS diz protezi uygulanan ameliyat sonrası minimal akıntı başlamıştır. Kültürde enterobakter üreyen hastaya antibiyoterapi uygulanmıştır. Ameliyat sonrası 6. ayda ise debritman yapılmıştır.

     10 Yüksek gradeli osteosarkomlu sağ femur distale rezeksiyon sonrası çimentosuz TMTS diz protezi uygulanan 19 yaşındaki erkek hastamızda ameliyat sonrası 9. ayda şişlik, kızarıklık olması, ertrosit sedimentasyon hız ve CRP’nin yüksek olarak tespiti üzerine iki aşamalı revizyon cerrahisinin birinci aşaması uygulanmıştır. Ameliyatta alınan kültürlerinde MRSA üremiştir. Enfeksiyon bulgularının 15. ayda kaybolması üzerine çimentosuz TMTS diz protezi ile ikinci aşama cerrahi uygulanmış olup bu sırada alınan kültürlerde ise proteus mirabilis üremiştir. Ardından iki kez daha debritman uygulanan hastanın son debritmanı üzerinden 6 ay geçmiştir ve şu ana kadar bir problem yaşamayan hasta klinik ve labaratuar bulgularla takip edilmektedir.

     11 47 yaşında sağ femur distalde sklerozan epiteloid fibrosarkoma nedeni ile rezeksiyon sonrasında çimentosuz TMTS diz protezi uygulanan bir hastamızda ise ameliyat sonrası 4. gün yara yerinden akıntı gelmesi üzerine debritman yapılmış olup ameliyat sırasında alınan kültürlerinde üreme olmamıştır. Debritman sonrası akıntısı kesilmiştir.

      25 17 yaşında sağ femur distalde yüksek gradeli medüller tip osteosarkom nedeniyle rezeksiyon sonrası çimentosuz TMTS diz protezi uygulanan bayan hastamızda ameliyat sonrası 5. ayda akıntıdan alınan kültürde E.coli üremesi sonrası debritman yapılmıştır.

     38  19 yaşında yüksek gradeli osteosarkom nedeni ile rezeksiyon sonrası çimentolu custom-made protez uygulanan bayan hastada ameliyat sonrası enfeksiyon bulguları nedeniyle 20. ayda debritman yapılmıştır. Alınan kültürlerde MRSA üremiştir. 21. ve 24. ayda debritmanlar tekrarlanıp polietilen kılıf çıkarılmıştır. 27. ayda tekrar debritman yapılıp protez çıkarılmıştır ve A.O. tübüler eksternal fiksatör ile fiksasyon yapılmıştır. Bu son girişimden 5 ay sonra eksternal fiksatör çıkarılmıştır ve Küncher çivisi ile Enneking tipi artrodez yapılmıştır. Bundan sonrada bir süre ardısıra debritmanlar yapılmıştır. Ne yazık ki enfeksiyon yenilemediği için ilk ameliyattan sonra 50. ayda diz üstü amputasyon yapılmak zorunda kalınmıştır.

      39  Sol tibia üst uçta yüksek gradeli klasik osteosarkom nedeni ile çimentolu custom-made tümör protezi rezeksiyon sonrası uygulanan 13 yaşındaki bayan hastamızda ameliyat sonrası 1 ayda insizyon bölgesinde yara ve akıntı nedeni ile debritman ve gastroknemus flebi uygulanmıştır. Ancak enfeksiyon yenilemediği için ameliyat sonrası 6. ayda diz üstü amputasyon yapılmıştır. Aynı hastamızda ilk ameliyat sonrası 12. ayda akciğer ve T12 vertebra korpusunda, 45. ayda ise iliumda metastaz tespit edilmiştir. İlk ameliyat sonrası 46. ayda hasta kaybedilmiştir.    

     41  64 yaşında erkek hasta sağ tibia üst uçta Langerhans hücreli histiositozis-X tanısı nedeni ile küretaj ve kemik çimentosu (PMMA) uygulandıktan 9 ay sonra nüks nedeni ile tekrar ameliyat önerilmiştir. Ameliyatı kabul etmeyen hasta 60 ay sonra PNET grubu bir tümör ile patoloji sonucu uyumlu olan kitle nedeniyle rezeksiyon ve sonrasında çimentolu TMTS  diz protezi uygulanmıştır. Aynı ameliyatta yara yerini kapatmak için gastroknemusun medial başı rotasyonel fleb olarak kullanılmıştır. Bu ameliyattan 4 gün sonra flebin distalinin kötü olması nedeniyle latissimus dorsi kası ile serbest fleb yapılmıştır. Serbest fleb cerrahisi sonrasında arterial anastomoz problemi nedeniyle revizyon yapılmıştır. TMTS diz protesi uygulandıktan 1 ay sonra yara yerindeki akıntıdan non-fermantatif  gram (-) basil üremiştir.  Seri debritmanlar ve antibiyotik tedavisine yanıt alınamaması üzerine diz üstü amputasyon yapılmıştır. Protez cerrahisinden sonra 8. ayda karaciğer metastazı tespit edilen hasta 12. ayda da evinde vefat etmiştir.

      22 16 yaşında erkek hasta klasik osteosarkom nedeni ile tibia proksimaline geniş rezeksiyon  sonrasında çimentolu TMTS diz protezi uygulanan erkek hastaya ameliyat sonrası 12. ayda fleksiyonda tibial komponent  ile ara boru arasında yaklaşık 15^0’lik rotasyon nedeni ile açık eksplasyon yapılmıştır.  İlk ameliyattan 29 ay sonra enfeksiyon şüphesi ile iki aşamalı revizyon cerrahisinin birinci aşaması implant çıkarımı, debritman, Küncher çivisi ve antibiyotikli spacer uygulaması şeklinde yapılmıştır. Diz protezi uygulamasından 36 ay sonra ikinci aşama revizyon cerrahisi uygulanmıştır.

      17 18 yaşında sağ femur distalde yüksek gradeli klasik osteosarkom patolojik kırık tanısı ile geniş rezeksiyon ve custom-made çimentolu protez yapılan bayan hastaya ameliyattan sonra 29. ayda femurda aseptik gevşeme nedeniyle revizyon yapılmıştır.

     34  42 yaşında sol femur distalde telenjektazik osteosarkom nedeni ile geniş rezeksiyon ve sonrasında çimentolu TMTS diz protezi uygulanan bir bayan hastamıza ameliyattan 39 ay sonra femoral stem gevşemesi nedeni ile femoral stem revizyonu yapılmıştır.

      37 19 yaş erkek hasta daha önce sağ tibia proksimal uçta dev hücreli tümör nedeni ile  7 ay önce kürataj ve çimentolama (PMMA) yapılan hastaya geniş rezeksiyon sonrası çimentolu custom-made  protez uygulanmıştır. Bu uygulamadan 60 ay sonra tibial stemde gevşeme nedeni ile tibial stem revizyonu uygulanmıştır.

     40 15 yaşında sağ femur distal uçta klasik yüksek  gradeli osteosarkom nedeni ile geniş rezeksiyon sonrasında çimentolu TMTS diz protezi uygulanan erkek hastaya ameliyat sonrası 21. ayda femoral stem gevşemesi impaction grafting yöntemi ile revize edilmiştir. Aynı hastada birinci ameliyattan sonra 12. ayda toraks bilgisayarlı tomografisinde akciğerde metastaz tespit edilmiştir. 18 . ayda göğüs cerrahisi anabilim dalında sağ torokotomi ve wedge rezeksiyon ile metastazektomi yapılmıştır. İlk ameliyattan 29 ay sonra multipl akciğer metastazları nedeni ile hasta kaybedilmiştir.

     42 13 yaşında sol femur alt uçta klasik medüller tip osteosarkom nedeni ile geniş eksizyon çimentolu TMTS diz protezi yapılan erkek hastada 31. ayda femoral stem gevşemesi nedeni ile revizyon uygulanmıştır. 66. ayda tibial stemde gevşeme tespit edilen hastaya revizyon için randevu verilmiştir.

     7 42 yaşında sol tibia üst uçta dev hücreli tümör nedeni ile geniş rezeksiyon sonrası femur çimentolu, tibia çimentosuz olacak şekilde hibrid TMTS diz protezi uygulanan bir erkek hastamızda 3. ayda pateller tendon rüptürü nedeni ile primer tamir ve pateller tendon plağının vidaları değiştirilmiştir.

     14 17 yaşında sol tibia proksimalde osteosarkom nedeni ile geniş rezeksiyon çimentolu diz protezi uygulanan bayan hastamızda ameliyat sonrası 6. haftada akciğer metastazı tespit edilmiştir ve 27. ayda hasta kaybedilmiştir.

      26 20 yaşında sağ femur distalde yüksek gradeli osteosarkom nedeni ile geniş rezeksiyon ve çimentosuz TMTS diz protezi yapılan erkek hastada ameliyat sonrası 18. ayda akciğer metastazı nedeni ile  bilateral metastazektomi yapılmıştır.

     29 16 yaşında sol femur alt uçta yüksek gradeli klasik osteosarkom nedeni ile geniş rezeksiyon çimentolu TMTS diz protezi yapılan ortopedik takipi 37 ay olan erkek hastada ameliyattan 45 ay sonra akciğer metastazı nedeni ile sağ torakotomi ve alt lobektomi yapılmıştır.

      43 18 yaşında klasik osteosarkom nedeni ile sağ femur distalde geniş rezeksiyon ve  çimentolu TMTS yapıldıktan 25 ay sonra nüks nedeni ile diz üstü amputasyon yapılmıştır.  Bu hastamızın preop akciğerde bilgisayarlı tomografide metastaz saptanmıştır ve  metastazektomi yapılmıştır. Ameliyattan sonra 40. ayda hasta eksitus olmuştur.

     12 12 yaşında sağ femur distalde klasik osteosarkom tanısı ile çimentolu TMTS geniş rezeksiyon sonrası yapılan bayan hastamızda ameliyat sonrası 9. ayda nüks eksizyonu yapılmış, 66. ayda akciğer ve sol kalçada metastaz tespit edilmiştir. Radyoterapi tedavisini bu bölgeler için alan hastamız şu an Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı’nda febril nötropeni nedeni ile yatarak tedavi görmektedir.

     13 17 yaşında sol femur distalde  Ewing sarkomu nedeni ile geniş rezeksiyon ve femur çimentolu, tibia çimentosuz şekilde hibrid Finn tipi protez yapılan erkek hastaya, ilk ameliyatta çıkarılmayan biopsi hattı  içinde tümör konseyi kararı ile adjuvan KT sonrası RT uygulanmıştır. Ameliyat sonrası 32. ayda sintigrafide 9. kotta ve kot etrafı yumuşak dokuda metastaz tutulumu saptanmıştır. 37. ayda toraks bilgisayarlı tomografide akciğer metastazı saptanmıştır. 41. ayda Wedge rezeksiyon ile göğüs cerrahisi tarafından bilateral metastazektomi, 56. ayda sol torokotomi ile tekrar metastazektomi, 68. ayda sağ uyluk anteromediolinde yumuşak dokuda metastaz nedeni ile kitle eksizyonu yapılmıştır.  Bu arada akciğer metastazları için  RT ve KT (VAC) uygulanmıştır. Son durum olarak multipl akciğer metastazı nedeni ile inop durumdadır.

     18 14 yaşında sağ femur alt uçta yüksek gradeli osteosarkom nedeni ile  rezeksiyon sonrası çimentosuz TMTS yapılan bir hastamıza ameliyat sonrası 12. ayda dizde fleksiyon kısıtlılığı nedeni ile genel anestezi altında  manipulasyon yapılmış olup son kontrolde MSTS’ye göre hareket değerlendirmesi mükemmel olarak yorumlanmıştır.

     27 16 yaşında sağ femur alt uçta distal femur alt uçta yüksek gradeli osteosarkom nedeni ile rezeksiyon ve çimentosuz TMTS yapılan hastamıza ise ameliyat sonrası 10. ayda genel anestezi altında dizde fleksiyon kısıtlılığı nedeni ile manipulasyon yapılmış olup MSTS skorlamasında son kontrolde hareket skoru “iyi” olarak değerlendirilmiştir.

Tablo 9: Araştırmaya alınan hastaların MSTS sonuçları

                            Grafik 9 : MSTS skorlamasında hareket parametresi sonuçlarımız

       Grafik genel olarak dikkate alınarak değerlendirildiğinde haraket parametresinde; hastaların %62.2’sinden (28 hasta) mükemmel ve iyi sonuç alındığı saptanmıştır. Bu  hastaların dağılımı %40.0 (18 hasta) mükemmel, % 22.2 ise (10 hasta) iyi sonuç olarak görülmektedir.

     Ağrı parametresi ele alındığında ise %24.4 (11 hasta) mükemmel, %33.3 (15 hasta) iyi olarak değerlendirilmiş olup toplamda %57,7 (26 hasta)  hastada mükemmel veya iyi sonuç elde edilmiştir.

     Stabilite parametresi incelendiğinde ise artrodez ve amputasyon yapılan hastalar çıkarıldığı zaman %77.5 (31 hasta) mükemmel, %17.5 (7 hasta) iyi, %5.0 (2 hasta) orta ve 0 hasta kötü olarak değerlendirilmiş olup toplamda bu hastaların %95’i (38), tüm hastalar içinde de %84.4  hastada mükemmel veya iyi sonuç elde edilmiştir.

     Deformite parametresinde ise % 51.1 (23 hasta) mükemmel, %20.0 (9 hasta) iyi ve toplamda %71.1 (32 hasta) hastada mükemmel veya iyi sonuç elde edilmiştir.

     Kuvvet parametresi incelendiği zaman artrodez ve amputasyon yapılan hastalar çıkarıldığı zaman %30 (12 hasta) mükemmel, %35 (14 hasta) iyi, % 17.5 (7) orta ve  % 17.5 (7 hasta) kötü  sonuç elde edilmiştir.

     Duygusal kabul parametresinde ise %26.7 (12 hasta) mükemmel, %24.4 (11 hasta) iyi ve toplamda %51.1 (23 hasta) hastada mükemmel veya iyi sonuç elde edilmiştir.                 Fonksiyonel aktiviteler değerlendirildiği artrodez ve amputasyon yapılan hastalar çıkarıldığı  zaman %30 (12 hasta) mükemmel, %32.5 (13 hasta), %32.5 (13 hasta) ve %5 (2 hasta) kötü sonuç bulunmuştur.

     MSTS skorlamasında ki tüm parametreler ele alındığında %44.4 oranında mükemmel ve iyi sonuç elde edilmiş olup, kötü sonuçların yüzdesi ise 28.9’dur.

                                Grafik 10 : MSTS skorlamasında ağrı parametresi sonuçlarımız

                          Grafik 11 : MSTS skorlamasında stabilite parametresi sonuçlarımız

                     Grafik 12 : MSTS skorlamasında deformite parametresi sonuçlarımız

                         Grafik 13: MSTS skorlamasında kuvvet parametresi sonuçlarımız

              Grafik 14 : MSTS skorlamasında fonksiyonel aktivite parametresi sonuçlarımız

               Grafik 15 : MSTS skorlamasında  duygusal kabul parametresi sonuçlarımız

                 Grafik 16: MSTS skorlamasında  genel toplam sonuçlarımız

 Tablo 10: MSTS skorlaması toplam sonuçlarının komplikasyon varlığı ile karşılaştırılması    

     Araştırmaya alınan hastalarda komplikasyon gelişmesi ile MSTS toplam değerlendirmesi  arasındaki fark  istatiksel olarak  önemli bulunmamıştır (p>0.05) .

 Tablo 11: MSTS skorlaması toplam sonuçlarının kemoterapi uygulanması ile karşılaştırılması

     Araştırmaya alınan hastalarda kemoterapi uygulanması ile MSTS toplam değerlendirmesi  arasındaki fark  istatistiksel olarak  önemli bulunmamıştır (p>0.05).          

     Hastaların MSTS skorlaması sonuçları ile acaba yaş grubları arasında bir ilişki var mı diye bakıldığı zaman ise aşağıdaki tablodaki gibi bir durum elde edilmiştir.

Tablo 12: MSTS skorlaması toplam sonuçlarının yaş grupları ile karşılaştırılması

     Tablo değerlendirildiğinde; mükemmel sonuçların hepsi 30 yaş altı  genç hastaların oluşturduğu bulunmuştur. Hastaların yaş grupları ile genel değerlendirmeleri arasındaki fark istatistiksel açıdan önemli bulunmamıştır (p>0.05). 

Tablo 13: MSTS skorlaması toplam sonuçlarının rezeksiyon bölgeleri  ile karşılaştırılması

      Hastalar arasında mükemmel sonuç alanların %80’nini distal femoral rezeksiyon yapılan hastalar oluşturmaktadır. Bir başka deyişle araştırmaya alınan hastalar arasında distal femoral rezeksiyon yapılan hastalarda mükemmel ve iyi sonuç tüm hastalar içerisinde %52,9 (18) oranında  elde edilmiş; proksimal tibial rezeksiyon yapılan hastalarda bu oran %18,2 (2) oranında bulunmuştur. Hastaların rezeksiyon bölgeleri ile genel değerlendirmeleri arasındaki fark istatistiksel açıdan anlamlıdır (p<0.05). Böylece distal femoral bölge rezeksiyonları sonrasında hastalarda MSTS skorlamasına göre toplamda fonksiyonel değerlendirmede daha iyi sonuçlar elde edilmiştir.

       5. TARTIŞMA ve SONUÇ

     Son yıllarda kemoterapi protokollerindeki gelişmeler, görüntüleme yöntemlerindeki teknolojik ilerlemeler ve implant teknolojisindeki gelişmeler sonucunda ortopedik cerrahi görüşte çağa uygun olarak değişim göstermiştir. 20 yıl önce amputasyon mu yoksa dezartikülasyon mu yapılsın diye tartışılan diz çevresi tümörlerinde bugün ise ekstremite koruyucu cerrahi sonrası fonksiyonel aktivitenin ve hastanın yaşam kalitesinin nasıl arttırılacağı üzerine olan tartışmalar daha ön plana çıkmıştır. Buna bir örnek verecek olursak 1985 yılında Macaristan’da Semmelweis Üniversitesinde  diz cevresi kas iskelet tümörlerinin %90’ı amputasyonla tedavi edilirken yanlızca %10 hastaya ekstremite kurtarıcı cerrahi uygulanırken; 2000 yılında amputasyon oranı düşmüşken, ekstremite kurtarıcı cerrahi oranı %82’ye çıkmıştır.⁵² Bununda en büyük sebebi radyolojik tanı yöntemlerindeki gelişmeler ile  tümörün daha erken tanısı, yumuşak dokularla ilişkisinin daha iyi değerlendilirlerek cerrahinin daha iyi planlanması, metastaz taramalarının daha iyi yapılması ve kemoterapi protokollerindeki gelişmeler ile mikroskopik rezidü ve metastazlar ile mücadele ile bu hastalarda yaşam sürelerinin artırılmış olmasındandır. Diz bölgesi hem benign hem de malign kas-iskelet sistemi tümörlerinin en sık yerleştiği bölgedir. Onkolojik açıdan güvenli bir ekstremite kurtarıcı girişimden sonra ekstremitenin rekonstrüksiyonu ön plana çıkar. Rezeksiyon sonrası modüler endoprotez ile replasmanın birçok avantajı vardır. Büyük defektler rezeksiyon sonrası modüler komponent ile doldurulabilir, ligament yetersizliği kinematik rotation hinge ile kontrol edilebilir. Stemler femoral veya tibial kanala çimentolu veya çimentosuz olarak fikse edilebilir. Tam yük verme ve range of motation (hareket açıklığı) erken dönemde sağlanabilir. Distal femoral lezyonlar standart medial parapateller insizyon ile rezeke edilebilir. Bu bölge yeterli miktarda yumuşak doku kapsadığı için kas flebleri genellikle gerekmez. Proksimal tibial lezyonlar benzer yaklaşım (approach) ile rezeke edilebilir. Ekstansör mekanizmanın tedavisi çok zordur çünkü pateller tendonun proteze fiksasyonu pek güvenli değildir. Medial gastrokinemus rotasyonal kas flebleri protez etrafını kapatmak ve ekstansör gücü arttırmak için mükemmel methodlardır.⁴⁹

     Ekstremite koruyucu cerrahiyi hastaya uygulayabilme kararı kolayca alınabilecek bir karar değildir. Öncelikli olan hastanın yaşamasıdır. Onkolojik cerrahinin esas amacı lokal tümör kontrolüdür, rezeksiyon miktarı asla bir sonraki aşama olan rekonstrüksiyon ve sonradan beklenilen fonksiyonel sonuç kaygılarından etkilenmemelidir. Malign tümörlerde tümöral kitle mutlak süretle güvenli sınırlardan rezidü kalmayacak şekilde çıkarılmalıdır. Tümörün kemik ve yumuşak doku sınırları cerrahi öncesi ayrıntılı bir şekilde bilinmelidir. Tümörün kemikteki medüller yayılımının sınırı, yumuşak dokudaki büyüklüğü ve nörovasküler yapılar ile ilişkisi ekstremite koruyucu cerrahi planının en önemli parametrelerindendir. Cerrah ameliyat öncesi tüm olasılıkları düşünerek hazırlıklı bir şekilde ameliyata girmelidir. Bu olasılıklar içinde vasküler yapıların tutulumu olan bir olguda damar rekonstrüksiyonu açısından, çok fazla yumuşak doku tutulumu olan yada cilt tutulumu olan bir olguda rotasyonel yada serbest kas flebleri ile yumuşak doku rekonstrüksiyonu açısından, medüller tutulumun sınırına göre yapılacak osteotomi sonrası uygun ölçütlerde endoprotezlerin hazırlanması ile kemik rekonstrüksiyonu açısından  hazırlıklar önceden yapılmalıdır. Bu hazırlıklar için direkt grafilerden sonra lokal bilgisayarlı tomografi, lokal magnetik rezonans görüntüleme tekniklerinden faydanalınabilir. Yumuşak doku tutulumu en iyi olarak magnetik rezonans görüntüleme ile elde edilir. Nörovasküler tutulumu değerlendirebilmek için gerekirse anjiografi yapılmalıdır. Tümoral bir oluşum şüphesi doğduktan sonra kabaca yapılacak cerrahi girişim ya da girişimlerin insizyonları gözönüne alınarak ve daha sonra rekonstrüksiyon için gerekli olabilecek yumuşak dokular korunacak şekilde ince iğne aspirasyon biopsisi ve core-needle biopsi teknikleri ile biopsi yapılmalıdır. Eğer kapalı biopsi ile tanı konulamaz ise açık biopsi yapılmalıdır. Tümörün metastaz yapıp-yapmadığını değerlendirmek için tüm vücud kemik sintigrafisi ile kemik, toraks bilgisayarlı tomografisi ile akciğer metastazları tespit edilmelidir. Bundan sonraki aşama ise evrelendirme olacaktır. Tümör eğer kemoterapiye duyarlı bir tümör ise neoadjuvan kemoterapi için tıbbi onkoloji bilim dalı ile temasa geçilip cerrahi öncesi neoadjuvan kemoterapi almalıdır. Neoadjuvan kemoterapi ile cerrahi öncesi tümör boyutları küçülerek  rezeksiyon ve rekonstrüksiyon aşamalarında  büyük faydalar elde edilir. Ayrıca rezeksiyon materyalindeki nekroz oranı belirlenerek tümörün kemoterapiye ne oranda cevap verdiği saptanır. Rezeksiyon materyalinde ayrıca cerrahi sınır kontaminasyonuda değerlendirilmelidir. Neoadjuvan kemoterapi sonrasında tümörün boyutları cerrahi öncesinde tekrar lokal magnetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilmelidir.

     Cerrahi aşama diz çevresi malign tümörlerinin tedavisinde çok önemli bir aşama olduğu için hasta ve hasta yakınları yapılacak cerrahi, olası erken ve geç komplikasyonlar, rehabilitasyon programı açısından çok iyi biçimde bilgilendirilmelidirler. Cerrahi sonrası uygulanacak kemoterapi ve radyoterapi hakkında da bilgi verilmeli, cerrahi ile tedavinin tam olarak bitmediği açıklanmalıdır. Kontroller açısından yine tedavi başlangıcında kısa da olsa bilgi verilmesi gerekir.

     Diz çevresi tümörlerinde rezeksiyon sonrası seçilecek rekonstrüksiyon yöntemleri artroplasti dışında artrodez ve osteoartiküler allogreftler ile rekonstrüksiyondur. Bu yöntemler arasında seçim yapılırken hasta çok iyi değerlendirilmelidir. Örneğin tüm ekstansör mekanizmanın feda edileceği bir durumda rezeksiyon artrodezi akla gelmelidir. Yine de modern protez teknolojinin dizaynları sayesinde tüm ekstansör mekanizmanın kaybedildiği olgularda dahi anlamlı oranlarda fonksiyonel sonuçlar elde edilmektedir. Eğer ekstansör mekanizma sağlam ise ilk akla gelecek yöntem artroplastidir.

     Kitabi bilgiler ışığında diz çevresi tümörlerinin rezeksiyonu sonrasında oluşan defektlerin rekonstrüksiyonu için hangi yöntemin seçileceği standart değildir. Rekonstrüksiyon aşamasında bu kararı vermek için hasta ile ilgili bazı  değerlendirmeler yapmak gerekir. Tümörün anatomik lokalizyonu, yaygınlığı, nörovasküler yapılar ile ilişkisi, grade’i, hastanın yaşı, mesleği, sosyokültürel düzeyi, hayattan beklentisi ve hayat beklentisi ile cerrahın bilgi ve tecrübeleri birlikte değerlendirilerek yapılacak yöntem belirlenir. Seçilecek yöntem hastanın ihtiyaclarına ve tümöre göre kitabi standartlara göre tam değil, daha çok bireysel olarak belirlenmelidir. Onkolojik cerrahlarda geniş seçenek yelpazesinden seçim yapabilecek bir bilgi ve beceri tecrübesine sahip olmalıdır.

     Artroplasti hareketin korunması ve erken fonksiyonel restorasyon sağlayabilme gibi avantajlara sahip bir rekonstrüksiyon yöntemidir. Yaşlı, yüksek gradeli tümörü olan, hayat beklentisi kısa olan, psikolojik olarak diğer yöntemleri karşılayamayacak hastalarda tartışmasız ilk yöntemdir. Rezeksiyon sonrası artroplasti ile elde edilen erken sonuçlar çok iyi olmasına rağmen uzun vadede protezin ömrünü etkileyecek mekanik sorunlar bulunmaktadır. Biomühendislik teknolojisinde ki gelişmeler sonucunda değişim gösteren implant dizaynları, biyolojik fiksasyon prensiplerinin daha iyi anlaşılması ile bu sorunlarda azalmaktadır.

     Prostetik materyallerin ömürleri ile ilgili kaygılardan dolayı bazı cerrahlar biyolojik rekonstrüksiyon yöntemlerini tercih etmektedirler. Yine de  en seçkin mobil biyolojik yöntem olan osteoartiküler greftlerin kullanımı halen süphe ile karşılanmaktadır. Elde etmekteki güçlükler, komplikasyon ve mekanik hata oranlarının yüksek olması nedeni ile bu yöntem günümüzde pek yaygın kullanılan bir yöntem değildir. Ayrıca bu yöntemi seçerken kemoterapi uygulanması her zaman bir çekince yaratır. Kemoterapi ve radyoterapi allogreft ömrünü olumsuz etkilemekle birlikte ancak kesin kontendikasyon olarak kabul edilmemektedir. ⁸

     Bu yöntemi savunanlar özelikle genç, obez olmayan, benign veya düşük gradeli tümörü olan, adjuvan kemoterapi ihtiyacı olmayan hastalarda tercihi önermektedirler. Baslangıçta değişik cerrahi prosedürlerin sonuçları analiz edildiğinde allogreft kullanımının iyi bir tercih olduğu, yeterli anatomik rekonstrüksiyon sağladığı düşünülmüştü. Ancak daha sonraki araştırmalar sonrasında ameliyat sonrası enfeksiyon oranının yüksekliği, greft kırığı, non-union (kaynamama), red etme ve geç dönem dizde artritik problemler gibi nedenler ile %40’lara varan postoperatif komplikasyonlar bulunmuştur. Böylece bu teknik pratikte hayal kırıklığı yaratmıştır.¹⁸ Cerrahi teknikler, allogreft bankacılığı, greft biyolojisi ve immünolojisinde ki gelişmeler bu yöntemi gelecekte belki  daha popüler kılacaktır.

     Stabilizan yapıların tamamıyla rezeke edildiği, genç aktif hastalarda, obez hastalarda, psikolojik olarak artrodezi kabul eden hastalarda rezeksiyon sonrası artrodez uygulanabilecek bir diğer yöntemdir. Artrodez sırasında klasik yöntemlerin dışında vaskülarize fibula greftinin ilavesi başarıyı artırmaktadır.

     Harris ve arkadaşları diz çevresi tümörlerinde amputasyon,  artrodez ve prostetik rekonstrüksiyon sonuçlarını değerlendirmişler ve prostetik rekonstrüksiyon yapılan hastaların kendilerini sağlıklı insanlara daha yakın hissettiklerini ortaya koymuşlardır.²⁰ Bu parametre bile prostetik rekonstrüksiyonun diğer yöntemlere göre fonksiyonel açıdan olduğu gibi hasta psikolojisi açısından da bence ne kadar üstün bir yöntem olduğunu göstermektedir.

     Bizim serimizde en sık gözlenen iki komplikasyon metastaz ( 10 hasta ) ve enfeksiyon ( 9 hasta ) olarak tespit edilmiştir. Metastazlar  en sık akciğere olmuştur ve 10 hastadan yanlızca  nüks PNET grubu tümörlü bir  hastada akciğer metastazı olmaksızın karaciğer metastazı olmuştur. Diğer tüm hastalarımızda ilk tutulum akciğerler şeklindedir. Akciğer metastazları için uygulanan tedaviler metastazektomi, kemoterapi ve radyoterapi şeklinde olup, metastazlar nedeni ile 6 hasta eksitus olmuştur. Böylece bizim serimizdeki eksitusların tamamı metastazlar nedeni ile olmuştur. Bu  metastaz zamanları  cerrahi sonrası ortalama 25.5 + 8.27 ayda  meydana gelmiştir. Bu yüzden cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası kontroller sırasında hastalar mutlak süretle metastaz açısından taranmalıdırlar.

     Bizim serilerimizde ikinci tespit edilen komplikasyon ise enfeksiyondur.  Hastalarımızın %20’sinde cerrahi sonrası takip süresi boyunca herhangi bir zamanda enfeksiyon gelişmiştir. Litaretürde infeksiyon oranı %2.9 ile %13 arasındadır (47, 48, 49). En yüksek enfeksiyon oranı %33 ile  proksimal tibial tümörlerde Grimer ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır.¹⁹ Bu kabul edilemez yüksek enfeksiyon oranının sebebi olarakta protez etrafındaki kötü yumuşak doku örtüsü olarak bahsedilmiş. Bizim serimizde cerrahi sonrası ortalama 7.61 + 3.40 ayda enfeksiyon gelişmiştir. En sık etken olarak ise kültürde MRSA (Metisilin dirençli S. Aureus ) üremiştir.

                   Grafik  17: Enfeksiyon gelişen hastalarda tespit edilen etkenler

                             Grafik  18 :Enfeksiyon gelişen olgulara uygulanan tedaviler

     Grafiklerden de anlaşılabileceği gibi enfeksiyon gelişimi çok ciddi sorunlara yol açabilmektedir. Bizim serimizde rezeksiyon sonrası modüler endoprotez ile rekonstrüksiyon uygulanan 45 hastamızdan 4 tanesine diz üstü amputasyon yapılmış olup; bu diz üstü amputasyonlarının 3 tanesinin nedeni  enfeksiyon iken, 1 tanesinin nedeni  nüks gelişmesidir. Enfeksiyon gelişen hastaların MSTS skorlamasına göre toplam sonuçları değerlendirildiğinde bu hastaların %66.7 (6 hasta) kötü, %11.1 (1 hasta) orta, % 11.1 (1 hasta) iyi, %11.1 (1 hasta) mükemmel sonuç almıştır. Enfeksiyon gelişen hastaların yarısından fazlası kötü sonuç almış olmasına rağmen araştırmaya alınan tüm hastalar arasında yapılan değerlendirmede  istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p> 0.05). Enfeksiyonla mücadele amacıyla preoperatif dönemde tüm hastalarımıza 1 gr. Sefazolin sodyum 1. kuşak sefalosporin  intravenöz yoldan uygulanımış olup, insizyon yeri traş gereksinimi olan hastaların traşları ameliyathanede cerrahiden hemen önce yapılmış olup, tüm hastalara betadine ile cilt temizliği uygulanmıştır. Sefazololin sodyum  uygulanması postoperatif 2. gün dren çekilene kadar devam etmiştir. Ayrıca hastalar daha sonra uygulanacak cerrahi tedaviler öncesi profilaktif antibiyoterapi açısından bilgilendirilmişlerdir.

      Hastalarımızın %15.6’sında aseptik gevşeme meydana gelmiş olup bir hastamızda farklı zamanlar da iki kez aseptik gevşeme tespit edilmiştir. Aseptik gevşeme cerrahi sonrası ortalama 35.75 ayda meydana gelmektedir. Horowitz ve arkadaşları ameliyat sonrası 60 ay üzerinde % 19, 120 ay üzerinde %33 gibi aseptik gevşeme sonuçları bildirmişlerdir.²⁶ İmplant yetmezliğinin en sık sebebi olarak günümüzdeki çalışmalar aseptik  gevşeme (%27) olarak belirtildiği için biomühendislik çalışmaları ile sistemler modifiye edilmektedir.³⁸  Seride ki tüm aseptik gevşeme gelişen olgularda çimentolu protez kullanılmıştır. Çimentoloma tekniği olarak bir olgunun daha önceki ameliyatı dış merkezde geliştiği için çimentolama tekniği bilinmemektedir, diğer tüm olgularda ise 1. jenerasyon çimentolama tekniği kullanılmıştır. Aseptik gevşemede çimentoloma tekniği çok önemli olmakla birlikte basınçlı bir şekilde çimentolama işlemi yapılması gerekmektedir. Klasik kalça protezlerinde olduğu gibi 1. jenerasyon çimentolama tekniği burada da aseptik gevşeme oranlarını bizim serimizde olduğu gibi artırmaktadır. Femur şaftı içerisine yerleştirilen  çimentolu stemin etrafında 1-2 mm kalınlıkta ince bir çimento tabakası yer almaktadır. Özellikle diz eklemini köprüleyen protezlerde rotasyon torku bu çimento kitlesini kırmakta ve mikrohareketler makrohareketlere dönüşerek gevşeme hızlanmaktadır.²¹ Çimentosuz  erken gevşemeye Hız ve arkadaşları rastlamamışlardır ve özellikle femoral kanalda çimentosuz tespiti önermektedirler.²¹ Çimentosuz protezler ile yapılan aseptik gevşeme oranlarını veren çalışmalar da sonuçlar daha iyi olmasına rağmen bu çalışmalardaki takip süreleri göreceli olarak kısadır. ^7,25,42,58  Bizim hastalarımızda ki aseptik gevşeme oranları ile protezin tespit yöntemi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır (p>0.05). 

     Aseptik gevşeme meydana gelen hastaların  MSTS skorlama sonuçları tüm hastalar içinde değerlendirildiği zaman aseptik gevşemenin  fonksiyonel değerler üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05).

     Canon kemik rezeksiyon miktarı ile aseptik gevşemeye bağlı implant yetmezliği arasında direkt ilişkiyi göstermiştir.⁸ Bizim serimizde ise aseptik gevşeme ile rezeksiyon miktarı arasında istatistiksel olarak anlamlı sonuç bulunamamıştır (p>0.05) . Rezeksiyon miktarı ile hastaların MSTS skorları değerlendirildiğinde de sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). Daha fazla hasta sayısı ile yapılan bazı çalışmalar da ekstrakapsüler rezeksiyon yada rezeksiyon miktarının artmasının fonksiyonel sonuçları olumsuz etkilediği gösterilmiştir.^1,25 Ancak hasta sayısı bizim hasta sayımıza yakın olan başka çalışmalarda ise bu olumsuz etki gösterilememiştir. ⁵²

              Grafik 19  : Aseptik gevşeme oranlarımızın komponentlere göre dağılımı

     Diğer komplikasyonlar arasında, stem kırığı, geçici peroneal palsi, patellar tendon rüptürü ve nüks bulunmakta olup komplikasyon gelişen hastaların MSTS skorları ile gelişmeyen hastaların MSTS skorları karşılaştırıldığı zaman istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p> 0.05).

     Hastalarımızdan 35 tanesine kemoterapi uygulanmış olup kemoterapi uygulanan hastalarımızın MSTS skorlamasına göre sonuçları ile kemoterapi uygulanmayan hastalarımızın MSTS skorlamasına göre sonuçları değerlendirilmiş olup istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p> 0.05).

     MSTS skorlama sonuçları hastalarımızın yaşları gruplara ayrılarak değerlendirildiğinde ise mükemmel sonuç 31 yaş ve üzerinde hiç alınamamıştır ancak istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p> 0.05).

     Hastalardan 34 tanesine distal femoral rezeksiyon, 11 tanesine proksimal tibial rezeksiyon yapılmıştır. Araştırmaya alınan hastalar arasında distal femoral rezeksiyon yapılan hastalarda mükemmel ve iyi sonuç %52.9 oranında elde edilmiş; proksimal tibial rezeksiyon yapılan hastalarda bu oran %18.2 oranında bulunmuştur. Proksimal tibial rezeksiyon uygulanan hastalarda ki MSTS parametrelerinin değerlendirme sonuçları daha kötü olarak bulunmuştur. Hastaların rezeksiyon bölgeleri ile genel değerlendirmeleri arasındaki fark istatistiksel açıdan anlamlıdır (p<0.05). 

     Ancak Wei-Chun Li ve arkadaşları  distal femoral rezeksiyon ile proksimal tibial rezeksiyon yapılan hastalar arasında fonksiyonel değerlendirme sonuçları arasında  istatistiksel olarak anlamlı fark bulmamıştır (p> 0.05). ³²  Scaliczki  ve arkadaşları ise fonksiyonel sonuçları protez tipine (çimentolu yada çimentosuz),  rezeksiyon tipine (intraartiküler yada ekstraartiküler), rezeksiyon miktarına ve tümör bölgesine göre değerlendirdiklerinde yanlızca tümörün yerleştiği bölgenin yaşam kalitesini açık bir şekilde etkilediğini ve distal  femoral tutulumların proksimal tibial tutulumlara göre daha iyi sonuçlarının olduğunu belirtmişlerdir.⁵²

     Araştırmaya alınan hastalarımızın MSTS sonuçları haraket parametresi  gözönüne alınarak değerlendirildiğinde; hastaların %62.2’sinden (29 hasta) mükemmel ve iyi sonuç alındığı saptanmıştır. Hareket parametresinden daha iyi sonuç alabilmek için mümkün olduğunca erken dönemde harekete ve egzersizlere başlamak gereklidir. Bu egzersizlere hastanın uyumu ileri ki  dönemlerdeki dizin haraket açıklığını iyi bir şekilde  kazanmada ve korumada önemli yer tutar.

     Ağrı parametresi ele alındığında ise %24.4 (11 hasta) mükemmel, %33.3 (15 hasta) iyi olarak değerlendirilmiş olup toplamda %57.7 (26 hasta)  hastada mükemmel veya iyi sonuç elde edilmiştir. Ağrı parametresi hastanın ağrı eşiğinden çok fazla etkilenen bir parametre olmakla birlikte, hastanın primer hastalığının tedavisi sırasındaki koşullardan da çok fazla etkilendiği görülmektedir. Örneğin kemoterapi protokolleri tamamlanmamış ve aldığı ilaçlara bağlı yan etkilerden etkilenmiş, örneğin febril nötropeniden dolayı bitkin düşmüş bir hastada ağrı eşiği normal zamanlardaki ağrı eşiğinden daha düşük olabilir..

     Stabilite parametresi incelendiğinde ise %77.5 (31 hasta) mükemmel, %17.5 (7 hasta) iyi olarak değerlendirilmiş olup toplamda %95 (38 hasta) hastada mükemmel veya iyi sonuç elde edilmiştir. Bu parametre değerlendirilirken artrodez ve amputasyon yapılan hastalar değerlendirilmemiştir.

     Deformite parametresinde ise % 51.1 (23 hasta) mükemmel, %20.0 (9 hasta) iyi ve toplamda %71.1 (32 hasta) hastada mükemmel veya iyi sonuç elde edilmiştir. Stabilite ve deformite parametrelerinde her ikisinde de % 70’den daha fazla mükemmel ve iyi sonuç elde edilmiştir.

     Kuvvet parametresi incelendiği zaman %30 (12 hasta) mükemmel, %35 (14 hasta) iyi, % 17.5 (7) orta ve  % 17.5 (7 hasta) kötü  sonuç elde edilmiştir.

     Duygusal kabul parametresinde ise %26.7 (12 hasta) mükemmel, %24.4 (11 hasta) iyi ve toplamda %51.1 (23 hasta) hastada mükemmel veya iyi sonuç elde edilmiştir. Bu parametre sorgulanırken hastaların neden memnun olmadıkları sorulunca bir çok hasta ağrı veya fonksiyonel aktivite kısıtlılıklarından ziyade geçirdikleri hastalıktan dolayı yada vucutlarında yabancı cisim bulunmasından dolayı memnun olmadıklarını daha ön planda belirtmişlerdir.

     Fonksiyonel aktiviteler değerlendirildiği artrodez ve amputasyon yapılan hastalar çıkarıldığı  zaman %30 (12 hasta) mükemmel, %32.5 (13 hasta), %32.5 (13 hasta) ve %5 (2 hasta) kötü sonuç bulunmuştur..

     MSTS skorlamasında ki tüm parametreler ele alındığında %44.4 oranında mükemmel ve iyi sonuç elde edilmiş olup, kötü sonuçların yüzdesi ise 28.9’dur.

                        Tablo 14  :MSTS kriterlerine göre ortalama fonksiyonel değerlerimiz

     Ortalama değerlerimiz incelendiği zaman hiç bir parametrede ortalamalar orta değerin (1 puan) altında  değildir. Stabilite ve deformite gibi iki daha objektif parametrede ortalama değerler iyinin (3 puan) üzerindedir.

    Bu sonuçları etkileyebilecek faktörler ele alındığı zaman komplikasyon gelişmesi, yaş, kemoterapi uygulanması, tümörün lokalizyonu, kullanılan endoprotezin özelliği, endoprotezin tespit biçimi ve hastaların sosyakültürel yapıları sayılabilir. Ancak  bu faktörlerin tek tek etkileri incelendiğinde yanlızca tümörün lokalizyonu bizim araştırmamızda istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Hastaların sosyokültürel yapıları ne yazik ki bizim araştırmamızda objektif olarak değerlendirilememiştir. Boyle ve arkadaşları prostetik rekonstrüksiyon ile amputasyon tercihinde hastaların mental statülerinin anlamlı olmadığını belirtmişlerdir.⁵ Bizim anlamlı bulduğumuz parametreler ise başka benzer çalışmalarda  istatistiksel  olarak anlamlı bulunamamışken bazı çalışmalarda ise anlamlı bulunmuştur. Örneğin anlamlı bulduğumuz ve proksimal tibial tutulumun daha kötü fonksiyonel sonuçlar verdiğini belirtiğimiz tümörün lokalizyonu etkileyen bir takım ek faktörler mevcuttur. Litaretürlerde proksimal tibial tutulumlarda komplikasyon meydana gelme oranının distal femoral tutulumlara göre daha fazla meydana geldiği büyük bir oranla kabul edilmektedir.^1,47,58 Kötü yumuşak doku örtüsü, patellar tendonun farklı tespit yöntemleri ve olası nörovasküler hasarlar proksimal tibial tutulumlar için birer olumsuz sebebtir.²⁷ Tüm bunlar göz önüne alınarak değerlendirildiğinde ortaya çıkan sonuç hastaların fonksiyonel sonuçlarını etkileyebilecek faktörler tek tek değil ancak bir bütün olarak değerlendirildiği zaman anlamlı olmaktadır. Bu da  her bir etkili kötü parametrenin kümültatif etki yaparak bir diğer parametrenin etkisi ile birlikte sonucu etkilemesi ile ortaya çıkmaktadır. Burada yapılacak  en önemli iş sonuçları olumsuz etkileyebilecek faktörleri en aza indirebilecek ortamları hastalara sağlamaya çalışmaktır. Fonksiyonel sonuçları mantıken olumsuz etkileyebileceği öngörülen bazı faktörlerin istatistiksel olarak anlamlı bulunamamasının sebebini hasta sayımızın yeterli olmamasına bağlamaktayım. Nitekim artan rezeksiyon miktarının etkisi hasta sayısı daha fazla olan bazı çalışmalarda anlamlı olarak belirtilmiştir.^1,25 Fonksiyonel sonuçları değerlendirirken MSTS skorlama sistemininde bazı yetersizlikleri mevcuttur. Sistemin amacı fonksiyonel sonuçların değerlendirilmesinde ortak bir dil olmaktır. Değerlendirmede ki eksikliklerin zamanla tecrübelerimizin gelişimi doğrultusunda giderileceğine inanmaktayız. Örneğin paremetreleri mükemmel yada iyi olan bir hasta eğer ruhsal olarak durumu kabul etmiyor ve duygusal kabul parametresi kötü olarak derecelendirildiği vakit genel toplamdaki değer bir basamak geriye gider ve bu hasta genel değerlendirmeden orta sonuç alır. Bu yüzden ileride bu sistem dahada modifiye edilip daha kullanışlı yöntemler meydana gelecektir. Ancak unutulmaması gereken kullanılacak değerlendirme sisteminin herkes tarafından kullanılıp kabul görmesi ile ortak bir  dil oluşturulması gerekliliğidir.

       ÖZET

     Diz çevresi tümörlerinde rezeksiyon sonrası endoprotez ile rekonstrüksiyon yapılan hastalarda fonksiyonel sonuçlarımız

     Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında tedavi edilen  Şubat 1992 ile Haziran 2005 tarihleri arasında diz çevresinde kas iskelet sistemi kemik tümörü olan 45 hasta değerlendirilmeye alınmıştır. Bu hastaların hepsine kısmi femoral ya da tibial rezeksiyon yapıldıktan sonra modüler endoprotezler ile rekonsrüksiyon yapılmıştır. 45 hasta ortalama  45.86 + 5.36 (7-156) ay izlenmiştir. 45 hastanın %53.3’ü (24) erkek, %46.7’si (21) tanesi kadın hasta idi. Hastaların cerrahi zamanında ki yaş ortalamaları  23.44+2.13 yıldır. Hastaların % 62.2’sinde  yüksek gradeli klasik osteosarkom, %15.6’sında dev hücreli tümör tespit edilmiştir. 45 hastanın çoğunluğunda (%88.9)  fabrikasyon seri üretimli yerli protez (TMTS) kullanılmıştır. Geri kalan hastalara Finn tipi protez ya da custom-made (ısmarlama) protez  uygulanmıştır. Hastaların %75.6’sında etkilenen bölge distal femur iken, %24.4’ünde proksimal tibia olarak tespit edilmiştir. Hastalara yapılan rezeksiyon miktarı ortalama olarak 12.64 + 0.54 (minumum 6 cm, maksimum 21 cm) cm’dir. Hastaların %46.7’sinde (21 hasta) ise takip süreleri boyunca hiçbir komplikasyon gelişmemiştir. En sık meydana gelen komplikasyonlar uzak metastaz ve enfeksiyondur.

          Fonksiyonel değerlendirmede Musculoskelatal Tumor Society (MSTS) tarafından 1982 yılında geliştirilen kas iskelet sistemi tümörlerinin cerrahi tedavisinin haraket, ağrı, stabilite, deformite, kuvvet, fonksiyonel aktiviteler, duygusal kabullenmeden oluşan paremetrelerden oluşan sistem kullanılmıştır. Bu sisteme göre değerlendirme kriterleri mükemmel, iyi, orta, kötü olarak belirtilmiştir. MSTS skorlamasında ki tüm parametreler ele alındığında değerlendirmeye aldığımız hastalar da % 44.4 oranında mükemmel ve iyi sonuç elde edilmiş olup, kötü sonuçların yüzdesi ise 28.9’dur. Sonuçları etkileyebilecek olan parametreler (hastaların yaşları, komplikasyon meydana gelip-gelmemesi, kemoterapi uygulanıp –uygulanmaması, rezeksiyon miktarı, tutulan bölge) tek tek istatistiksel olarak  incelenmiş olup bu paremetrelerin bir hastada tek başına değilde bir bütün olarak değerlendirildiğinde anlamlı olacağı düşüncesine varılmıştır.

          SUMMARY

     Functional outcomes in our patients with endoprosthetic reconstruction after resection of tumors around the knee

     Between February 1992 and June 2005, 45 patients who had bone tumors  around the knee and had surgical treatment with megaprostheses was evaluated at Ankara University Medical Faculty Department of Orthopedics and Traumatology. All these patients had their megaprostheses inserted following distal femoral or proximal tibial resection. The average of survey duration for 45 patients was 45.86+ 5.36 (7-156) months. From the 45 patients, 53.3% (24) of them were men and 46.7% (21)  were women. The average age at the time of surgery was 23.44+ 2.13 years. It was determined that 62.2% of these patients had high grade osteosarcoma, 15.6% had GCT. TMTS prostheses were used for majority of these 45 patients (88.9%). Finn prostheses or custom-made prostheses were applied  for the remaining patients.

    It was observed that while the affected area in  75.6% of the  patients was distal femur, in 24.4% of them  was proksimal tibia. The length of the resected bone was on average 12.64+0.54 cm (minumum 6cm, maximum 21cm). During the survey period no complication developed in 21 patients (46.7%). The most frequent occuring  complications were distant metastasis and infection.

    In functional evaluation, a system composed of parametres including  motion, pain, stability, deformity, strength, functional activity, emotional acceptance of surgical treatment of musculo-skeletal system tumors which was developed by MSTS  in 1982 was used. According to this system evaluation criteria was identified as  excellent, good, fair, poor. When  all the parameters in MSTS scores were taken into consideration, among  the patients we evaluated, 44.4%  excellent  and good results were obtained; the  percentage  of the poor results was 28.9 %.

    The parameters which may affect the results were statistically inspected one by one (age of patients, if there was complication or not, whether chemotherapy was applied or not, the amount of resection, affected area) and it was found that instead of evaluating these parameters only in one patient, these parameters would be meaningful if they are evaluated as a whole.

                          OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER

Hasta no : 30 Kimlik : B.Y. 20 yaş erkek

Tanı: Sol femur distal uçta yüksek gradeli  osteosarkom

Takip süresi (ay): 34

Yapılan: Çimentosuz TMTS

MSTS skorlama sonucu:Mükemmel

Hasta no : 27  Kimlik : A.D. 16 yaş kadın

Tanı: Sağ femur distal uçta yüksek gradeli  osteosarkom

Takip süresi (ay): 42

Yapılan: Çimentosuz TMTS

MSTS skorlama sonucu:Orta

Hasta no : 31  Kimlik : U.K. 12 yaş erkek

Tanı: Sağ femur distal uçta periosteal osteosarkom

Takip süresi (ay): 36

Yapılan: Çimentosuz TMTS

MSTS skorlama sonucu:Mükemmel

Hasta no :22  Kimlik : C.K. 16 yaş erkek

Tanı: Sağ tibia proksimal uçta yüksek gradeli  osteosarkom

Takip süresi (ay): 49

Yapılan: Çimentolu TMTS

MSTS skorlama sonucu:Mükemmel

Hasta no :16  Kimlik : S. A 18 yaş kadın

Tanı: Sol femur distalde yüksek gradeli  osteosarkom

Takip süresi (ay): 11

Yapılan: Hibrid TMTS

MSTS skorlama sonucu:Orta

Hasta no :23  Kimlik : O.U. 22 yaş erkek

Tanı: Sol femur distalde yüksek gradeli  osteosarkom

Takip süresi (ay): 55

Yapılan: Çimentolu TMTS

MSTS skorlama sonucu:Mükemmel

Hasta no :33  Kimlik : N.B 30 yaş erkek

Tanı: Sağ femur distalde yüksek gradeli  osteosarkom

Takip süresi (ay): 47

Yapılan: Çimentosuz TMTS

MSTS skorlama sonucu:Mükemmel

Hasta no :17  Kimlik : Y.B. 17 yaş erkek

Tanı: Sol femur distalde Ewing sarkomu

Takip süresi (ay): 85

Yapılan: Hibrid Finn

MSTS skorlama sonucu:Orta

KAYNAKLAR

1. Anract P, Missenard G, Jeanrot C, Dubois V, Tomeno B. Knee reconstruction with prosthesis and muscle flap after total arthrectomy. Clin Ortop 2001; 389:208-216.
2. Barbera C, Lewis M. Surgical considerations in tumors about knee in ‘Musculosceletal  Oncology’,ed. Lewis MM. W.B Saunders Co. 1992;327-342.
3. Bartel LB.  Wright TM. Design of total knee arthroplasty in ‘Total Joint  Replacement’ ,ed.Petty W. WB Saunders Co. 1991;467-481.
4. Bonfield W. Materiels for tumor prosthesis in ‘Bone Tumour Management’, ed. Coombs, R. Friedlaender, s:141-151, G.Butterworths Co., 1987.
5. Boyle M, Tebbi CK, Mindell ER, Mettlin CJ. Adolescent adjustment to amputation. Med Pediatr Oncal. 1982; 10:301-312.
6. Canale ST. Campell’s Operative Orthopaedics. Philadelphia: Mosby,INC,2003.pp 773-881

7.       Cappanna R, Morris HG, Campanacci D, Del Ben M, , Campanacci M. Modular uncemented prosthetic reconstruction after resection of tumours of the distal femur. J Bone Joint Surg Br.1997;76-B:178-86.

8.       Dick HM, Malinin TL, Mnaymneh WH. Massive allograft implantation following radical resection of high grade tumors requiring adjuvant chemotherapy treatment. Clin Orthop 1985;197:88-96.

9. Eckardt  JJ., Matthews, JG., Eilber, FL.: Endoprosthetic reconstructions after bone tumor resections of the proximal tibia. Orthop Clin, 1991; 22(1): 149-160.
10. Ekici H. Ekstremite yerleşimli nonmetastatik osteosarkom tedavisinde ekstremite kurtarıcı cerrahi. Uzmanlık Tezi İstanbul, 2000.
11. Enneking WF.Natural History in Musculoskeletal Tumor Surgery.Churchill Livingstone.1983:1-49.
12. Enneking WF.A System of staging musculosceletal sarcomas. Clin Orthop. 1984; 204: 9-17.
13. Enneking WF. A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop. 1989; 204:9-24.
14. Enneking WF.Bone and soft Tissue Tumors.Italy:Piccin Nuova Libraria S.p.A.,1999: 1-3.
15. Enneking WF.Bone and soft Tissue Tumors.Italy:Piccin Nuova Libraria S.p.A.,1999: 43-68.
16. Eralp İL.Diz çevresi tümör rezeksiyonları sonrası modüler endoprotez ile rekonstrüksiyon.Uzmanlık Tezi İstanbul,1996.
17. Erler K, Demiralp B, Özdemir MT, Başbozkurt M. Total femur rezeksiyonu ve prostetik replasmanın başarılı sonuçları: İki olgu sunumu. Acta Orthop Traumatol Turc. 2004; 38(1): 79-84.
18. Gebhardt MC, Flugstad DI. Spigfield DS, Mankin HJ. The use of bone allograft for limb salvage in high   grade extremity osteosarcome. Clin Ortop.1991; 270:181-196.
19. Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM, Sneath RS, Walker PS et al. Endoprosthetic replacement of the proximal tibia. J Bone Joint Surg Br.1999; 81:488-494.
20. Harris IE, Leff AR, Gitelis S, Simon M. Function after amputation, arthrodesis, or arthroplasty for tumors about the knee. J Bone Joint Surg Am.1990; 72:1477-1483.
21. Hız M, Eklioğlu R, Ramadan İ, Kesmezacar H, Yücel A. Çimentolu Tümör Rezeksiyon Protezlerinin Aseptik Gevşeme             Nedeni ile Çimentosuz Protezlerle Revizyonu XVIII.Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Turgut Yayınevi 2003; 57-59.
22. Hillman A, Hoffmann C, Gosheger G, Krakau H, Winkelmann W. Malignant tumor of the distal part of the femur or the proximal part of the tibia:endoprosthetic replacement or rotastionplasty.J Bone Joint Surg Am.1999;81:462-467.
23. Holzer G, Windhager R, Kotz R. One-stage revision surgery for infection megaprothesis. J Bone Joint Surg Br.1997; 79:31-35.
24. Horowitz SM, Lane JM, Healey JH. Soft-Tissue Management With Prosthetic Replacement for Sarcomas Around the Knee Clin Orthop 1992; 275:226-231.
25. Horowitz SM, Lane JM, Otis JC, Healey JH. Prosthetic arthroplasty of the knee after resection of a sarcoma in the proximal end of the tibia. J Bone Joints Surg Am. 1991; 73:286-293.
26. Horowitz SM., Glasser DB., Lane JM., et al: Prosthetic and extremity survivorship after limb salvage for sarcoma: How long do the reconstructions last? Clin Orthop 293:280-286, 1993.
27. Ilyas I, Yuonge D, Pant R, Moreau P. Limp salvage for proximal tibial tumours using a modular prosthesis. Int Orthop. 2000; 24:208-211.
28. Jaffe N. Chemotherapy for malignant bone tumors. Orthop Clin 20 (3).1980; 487-503.
29. Kalnicki S, Bloomer WD. Radiation therapy in the treatment of bone and soft tissue sarcoma and soft tissue sarcoma in ‘Muscoloskeletal Oncology’,ed. Lewis MM. W.B Saunders Co. 1992; 151-171.
30. Karadeniz E, Bilgin S. Tibia çervresi defektlerde fleb teknikleri A.Ü.T.F. Ort ve Trav. A.B.D Araştırma görevlisi semineri. Mart 2004.
31. Lampert MH, Sugarbaker PH. Rehabilitation of patients with  extremity  sarcoma   in ‘Musculosceletal Surgery of Cancer’ed. Malawer MM, Sugarbaker PH.Thieme Verlag. 1992;55-62.
32. Li W. Yang R., Tsauo J., Knee proprioception in patients with osteosarcoma around the knee after modular endoprosthetic reconstruction. The Journal of Bone and Joint Surgery, 2005; 87(A):850-856.
33. Lodwick  GS. The bones and joints in ‘Atlas of tumor radiology’,ed.Hodes PJ. Year book of medikol publisher,1971.
34. Malawer MM. Distal femoral resections for sarcomas of bone in “Musculosceletal Surgery of Cancer” ed. Malawer, MM., Sugarbaker, PH., s:243-260, Thieme Verlag, 1992.
35. Malawer MM: Limb sparing surgery for mailgnant tumors of the proximal tibia in “Musculosceletal Surgery of Cancer” ed. Malawer, MM., Sugarbaker, PH., s:270-281, Thieme Verlag, 1992.
36. Mergen E.Ortopedi ve travmatoloji.Ankara: Antıp A.Ş. Tıp Kitapları ve Bilimsel Yayınları,Eylül 2004.
37. Miller MD. Review of orthopaedics. Philadelphia: Saunder, 2004 : 440-500.
38. Mittermayer F, Krepler P., Domincus M., et al: Long-term follow up  uncemented tumor endoprostheses for the lower extremity. Clin Orthop, 2001; 388: 167-177.
39. Nichter SL, Lawrence RW. Reconstructive considerations for limb salvage surgery. Orthop Clin 24(3): 511-521. 1993;
40. Osgkg S, Toriyama M, Taira K. Analysis of giant cell tumor of bone with pulmonary mestastases:Clin orthop, 1997; 253-335.
41. Otis JC, Lane JM. Nonmodular segmental knee replacement: Desing and performance in ‘Limb Salvage in Musculosceletal Oncology’ed. Enneking WF. Churchill Livingstone.1987;22-25.
42. Özbarlas S, Kavak C, Çeliktaş M. Alt Ekstremite Kemik Tümörlerinde TMTS Rezeksiyon Protezi Uygulanması: 50 Vakanın Ortalama İki Yıllık Takip Sonuçları  .XVIII.Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Turgut Yayınevi 2003; 225-227.
43. Peimer CA, Schiller AL, Mankin HJ, Smith RJ.Multicentric giant-cell tumor of bone.1999;62A:652-1980.
44. Resnick D, Niwayama  G, Tumors and tumor like lesions of bones in ‘Diagosis of bone and joint disorders’.Boston:2nd compbined AMSTS-EMSOS meeting, 1992 : 3602-3615.
45. Robert P, Chan D, Grimer RJ, Sneath RS, Scales JT. Prosthetic replacement of the distal femur for primary bone tumours. J Bone Joint Surg Br. 1991; 73:762-769.
46. Sağlık Y, Yıldız Y, Karakaş A et al: Giant cell tumor of bone, Bull Hosp Jt Dist. 1999; 58:98.
47. Sanjay BKS, Moreau PG. Limb salvage surgery in bone tumour with modular endoprosthesis. Int Orthop. 1999; 23:41-46.
48. Schindler OS, Cannon SR, Briggs TWR, Blunn GW. Stanmore custom-made extendible distal femoral replacements.Journal of Bone and Joint Surgery.Now 1997;79:927-937.
49. Sim FH., Frassica FJ and Chao EYS., Orthopaedic management using new devices and prostheses. Clin Orthop, 1995; 312:160-172.
50. Simon MA, Springfield D. Surgery for Bone and Soft-Tissue Tumors. Philadelphia: Lippincontt-Raven Publishers, 1998; s.357-391.
51. Simon MA, Aschilman MA, Thomas N, Mankin HJ. Limb-Salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of distal end of femur. J.Bone Joint Surg (Am).1986;68-A:1331-7.
52. Skaliczki G, Antal I, Kiss J, Szalay K, Skaliczki J, Szendröi M. Function outcome and life quality after endoprosthetic reconstruction following malignant tumours around the knee. International Orthopaedics (SICOT). 2005; 29:174-178.
53. Skinner HB. Current Diagnosis&Treatment in Orthopedics. Second edition. International Edition. 2000; 247.
54. Snell Richard.S. Klinik Anotomi Türkçesi 1.baskı, Mart 1998.
55. Wirganovicz PZ, Eckhardt   JE, Dorey FJ, Eilber FR, Kabo JM. Etiology and results of tumor endoprosthesis revision surgery in 64 patients. Clin Ortop.1999; 358:64-74.
56. Womer RB. The  celluler Biology of bone tumors. Clin Orthop. 1991;262:12-21.
57. Wright K. Bioengineering aspects of prosthetic design in ‘Bone tumour Management’, ed. Coombs R. G.Butterworths&CO.1987;153-158.
58.  Zwart HJJ, Taminiau AHM, Schimmel JM, Horn JK. Kontz modular femur and tibia replacement: 28 tumor cases followed for 3(1-8) years. Acta Orthop Scand. 1994; 65:315-318.