VERTEBRA KIRIKLARI

Prof.Dr. Ali Kemal US

www.omurgacerrahisi.us

Genel bilgiler

Kolumna vertebralis yani Omurga 33 ayrı vertebranın üstüste sıralanması ve birbirine bağlanması sonucu meydana gelen bir sütundur. Vertebralar servikal, torakal, lumbar, sakral ve koksigeal vertebralar olarak gruplandırılırlar. Servikal bölgede 7, torakal bölgede 12, lumbar bölgede 5, sakral bölgede 5 ve koksikste 4 vertebra bulunur. Bu 33 vertebranın 24 tanesi birbirine eklemler aracılığıyla bağlanmıştır. Bunlara presakral vertebralar denilir. Kalan 9 vertebradan 5 tanesinin birleşmesinden sakrum meydana gelmiştir. En altta bulunan küçük ve tam gelişmemiş 4 vertebranın birleşmesinden koksiks denilen kemik meydana gelmiştir (Şekil.1) . 

Servikal bölge ve lumbar bölge çok hareketli, torakal bölge, her bir vertebranın eklem yaptığı kaburga kemiklerince oluşturulan göğüs kafesi nedeniyle daha az hareketlidir. Birbirleri ile birleşmiş vertebralardan oluşan sakral bölge ise hareketsizdir. İstemli hareketin bulunmadığı koksigeal bölge, defekasyon , oturma ve kalkma veya doğum esnasında bir miktar harekete izin verir. Frontal planda düz olan omurga , sagittal planda yayvan bir “S” şeklindedir. Bunun nedeni servikal bölgede lordoz, torakal bölgede kifoz, lumbar bölgede lordoz ve sakral bölgede kifoz bulunmasıdır. Torakal ve sakral kifoz fetal yaşamda oluştuklarından dolayı primer eğrilikler, servikal ve lumbar lordoz ise doğumdan sonra çocuğun başını dik tutmaya, oturmaya ve yürümeye başlamasıyla şekillenip, gelişmesinden dolayı sekonder eğriliklerdir. Bu eğrilikler omurganın fizyolojik eğrilikleridir. Fizyolojik eğrilikler sayesinde, gövde dengede tutulur ve vücut ağırlığı omurga üzerinde dengeli bir şekilde dağılır.

Vertebralar arasında büyüklük ve şekil bakımından farklılıklar olmakla beraber, esas yapı itibariyle benzerlikler de bulunur. Birinci servikal vertebra (Atlas) dışında bütün vertebralar iki kısımdan oluşurlar. Önde vertebranın cismi (Korpus vertebra), arkada vertebranın kavisi yer alır (Arkus vertebra). Korpus düz ve silindir biçiminde iken, arkus her iki yanda transvers çıkıntılara, arkada spinöz çıkıntıya sahiptir (Şekil.2). Korpus ile arkus arasında pediküller bulunur. Arkus vertebralar arasında bir vertebranın yer alan inferior fasetleri ile alttaki vertebranın superior fasetleri , faset eklemleri oluşturur. İki vertebra korpusunun arasındaki intervertebral eklemde yer alan diskus intervertebralis şok emici bir yapıya sahiptir. İntervertebral disk, içinde notokord kökenli jelatinöz bir doku içeren nukleus pulposus ve bunu dıştan sarmalayan fibrokartilajinöz yapıdaki annulus fibrosus dan oluşmuştur.

Eklemlerle beraber vertebraları birbirine bağlayan diğer anatomik oluşumlar ligamentlerdir ve stabilite ve fonksiyonlarda en az eklemler kadar önemli görevlere sahiptir. Anterior longitudinal ligament, bütün vertebraları önden birbirine bağlar, oldukça kalın ve sağlamdır. Zayıf bir yapıya sahip olan posterior longitudinal ligament ise vertebra korpuslarını arkadan birbirine bağlar ve spinal kanalın ön duvarında bulunur. Supraspinöz ligament spinöz çıkıntıları üstten birbirlerine bağlarken interspinöz ligament spinöz çıkıntıların arasında bulunur . Fibröz yapıdaki bu ligamentlerin dışında , elastik ligament yapısına sahip ligamentum flavum laminaları birbirine bağlar ve spinal kanalın arka duvarında yer alır.

Vertebraların vertebral kolonu oluşturmasıyla önde vertebra korpusu, yanlarda ve arkada arkus vertebra tarafından oluşturulan spinal kanal içerisinde medulla spinalis yer alır. Medulla spinalisin uç kısmı (Konus medullaris), üç aylık bir fetusta koksiksin ucunda iken, doğumda üçüncü lumbar vertebranın üst sınırında yer alır. Beş yaşında medulla spinalis ikinci lumbar vertebra seviyesine gelir. Medulla spinalis erişkinde ise L1-2 vertebralar arasında sonlanır. Eğer omurga gelişirken, medulla spinalis kraniale doğru bu yer değişimini sağlayamaza , Medulla spinalisin bu bölümü gerilim altında kalır ve Tethered cord adı verilen klinik tablo ortaya çıkar.

Medulla spinalisin yan taraflarından, nöral foramenlerden her iki taraftan spinal sinirler çıkar. Her bir çift spinal sinir omuriliğin bir segmentine uyar. Spinal sinirlerin 8 çifti servikal, 12 çifti torakal, 5 çifti lumbar ve 5 çifti sakral kökenlidir. Ancak spinal sinir segmentleri aynı isimleri taşıyan vertebraların hizasında bulunmaz, kendilerine uyan vertebralara oranla daha kranialde bulunurlar. Örneğin; omuriliğin sakral segmenti, T12 ve L1 vertebra seviyelerinde bulunur. Fakat sinir kökleri yine de aynı isimli vertebra komşuluğundaki foramenden spinal kanalı terk ederler (Şekil.3) . C1-C7 spinal sinirler aynı vertebranın üstünden, C8 (Aynı vertebra olmadığından) T1 vertebranın üstünden , T1-12/L1-L5/S1-S5/Co1 spinal sinirler aynı ismi taşıyan vertebranın altındaki foramenden çıkarlar.

Omurganın fonksiyonları

Vertebralarda eklem yüzlerinin şekli , durumu ve frenleyici etkilerin kuvvetli olması yüzünden birbirine yakın vertebralar arasında yapılabilen hareketler az olmakla beraber ; birçok eklemlerde aynı zamanda yapılan hareketleri bir araya getirmek suretiyle, Omurga çok çeşitli yönde ve geniş hareketler yapabilmektedir. Omurga hareketlerinin birçok eklemlere dağıtılmış olması ve komşu vertebralar arasında hareketin az olması Medulla Spinalis'in korunması bakımından çok yararlıdır.

Omurganın başlıca fonksiyonları mekanik ve nörolojik olarak iki grupta toplanabilir.

Omurga aksiyel iskeletin en önemli kısmıdır. Vücut ağırlığını taşıma ve diğer kısımlara iletme, gövdeyi oluşturma ve ağrısız hareket etme kabiliyeti başlıca mekanik fonksiyonlarıdır. Nörolojik fonksiyon olarak adlandırılan görevleri ise Medulla Spinalis ve eklerini içerisinde barındırmak ve sahip olduğu mükemmel yapı ile korunmasını ve işleyişini sürdürmesini sağlamaktır.

Vertebra yaralanmalarına genel bakış

Kolumna vertebralis yaralanmaları her yaşta ve her cinste görülebilir. Ülkemizde her yıl yaklaşık 15.000 dolayında yeni vertebra kırığı görüldüğü tahmin edilmektedir.

Yüksekten düşmeler,

Trafik kazaları ,

İş kazaları,

Günlük yaşama ait kazalar,

Göçük altında kalmalar ,

Spor yaralanmaları ve

Ateşli silah yaralanmaları (ASY) bu yaralanmaların başlıca sebepleridir.

Ayrıca vertebrada primer bir patoloji (Tümör, enfeksiyon, osteoporoz , metabolik kemik hastalıkları vb) sonucunda basit travmalarla patolojik kırıklar da gelişebilir.

Tüm yaralanmaların % 5 kadarı vertebra kırık veya çıkıklarıdır. Vertebra kırıklarının % 50 den fazlası (L1>T12>L2>T11) torakolumbar bölgede görülür ve tüm medulla spinalis yaralanmalarının %40’ı T12-L1 bölgesindedir. Servikal vertebra yaralanmalarında nörolojik defisit %40 oranlarına ulaşmaktadır. Erişkinlerde torakolumbar vertebra yaralanmalarında nörolojik defisit %10-38 arasında değişen oranlarda görülmektedir. Spinal travmanın erken teşhisi ve uygun bir ilk müdahele ve tedavi, hastaların nörolojik geleceği konusunda dramatik bir öneme sahiptir.

Kırıklar indirekt yolla fleksiyon, ekstansiyon mekanizmaları ve bunlarla birlikte torsiyonel, kompressif , translasyonel yada distraktif kuvvetlerin birleşimi sonucu , vertebral kolona etki eden ani akselerasyon ve deselerasyon güçleri sonucu oluşur. Direkt yolla ise bizzat etki eden kuvvetin (ASY da) kolumna vertebralisi ve medulla spinalisi yaralamasıyla olur.

Vertebra kırığı olması muhtemel hastaların taşınması:

Bilgili bir ilk yardım yapılmazsa, yaralının taşınması esnasında bile medulla spinalis yaralanması ve parapleji gelişebilir. Bu sebeple vertebral bölgede ağrı ve hareket kısıtlılığı olan travmaya maruz kişiler vertebra kırığı olmadığı ispat edilinceye kadar oturtulmaz, ayağa kaldırılmaz ve yürütülmez.

Taşıma yapılırken vertebra kırığı olması muhtemel bir hastada , fleksiyon, torsiyon ve kompresyon kesinlikle kaçınılması gereken hareketlerdir. Fleksiyon hareketi vertebra korpuslarının ön tarafını sıkıştırararak kırık parçaların spinal kanala doğru hareketine sebep olabilir. Torsiyon kırık parçaların medulla spinalisi yaralamasına sebebiyet verebilir. Kompresyon ise kırık vertebradaki kırık parçaların etrafa yayılmasına ve bu arada spinal kanala bası yapmasına yol açabilir.

Traksiyon, hafif ekstansiyon ve rotasyonun engellenmesi ise olası bu tehlikelerden ve gelişebilecek sinir dokusu yaralanmalarından korur. İdeal olanı , hastanın baş ve boyun tarafı bir doktorun kontrolünde tutularak ve gerekirse rijit bir boyunluk takılarak, ayaklardan hafif traksiyonla hasta hafifçe havalandırılır. Bu esnada sağ yada sol tarafta duracak üç kişi kollarını sırt, bel ve kalçalar altına yerleştirerek hastayı hep birlikte naklederler.Bu şekilde hasta altında bir çarşaf olacak şekilde bir sedyeye yerleştirilir. Daha sonra yapılacak nakiller alttaki bu çarşaf gergin tutularak ve yine traksiyon altında yapılır.

Klinik değerlendirme

Önce sistemik muayene yapılır ve gereken tüm tedbirler süratle alınır. Durum stabil hale gelir gelmez vertebraların lokal muayenesi ve daha sonra nörolojik muayene yapılır.

Omurga muayenesi yapmak için dikkatli bir şekilde, hastayı bir kitap kapağı gibi yana çevirmek ve omurgasını sırttan muayene etmek mümkündür. İnspeksiyonda patolojik bulgu her zaman görülmeyebilir, ancak bazen kırık yerinde lokal bir kifoz deformitesi (Normal kifozun daha da artması veya lordozun azalması) dikkati çekebilir. Direkt darbe gelmişse, kırık bölgesinde, değişik derecelerde cilt lezyonu bulunabilir. Palpasyonda kırık bölgesinde ağrı ve hassasiyet araştırılırken aynı zamanda tüm spinöz çıkıntılar sayılarak, seviye belirlenmeye çalışılır. Kifotik deformite, spinöz çıkıntılar arasında açılma, kırık ; spinöz çıkıntılar arasında basamak kırıklı-çıkık lehinedir.

Radyolojik İnceleme

Kırık şüphesi olan hastalar taşıma ilkeleri doğrultusunda dikkatli bir şekilde röntgen masasına alınır. İlk yapılacak radyolojik inceleme konvansiyonel yöntemlerdir.

Konvansiyonel incelemede uyulması gerekli kurallar:

A-Radyografi istemeden önce:

İstenilecek bölge tayin edilir. Şüphelenilen vertebra santralize görüntülenecek şekilde grafi istenir.(Servikal - Torakal - Torakolumbar - Lumbosakral grafiler).Mutlaka , ön arka ve yan pozisyonlarda olmak üzere standart iki yönlü grafi istenir.

B- Radyografi çekildikten sonra:

Öncelikle çekilen grafinin istenilen film olup, olmadığına bakılır.

Grafinin değerlendirmeye uygun kalitede çekilmiş olması şarttır. Bu şartları taşımayan grafiler değerlendirilmez ve tekrarı istenir. Bu sebeplerle radyolojik inceleme tamamlanıncaya kadar, hasta röntgen masasında bekletilir ve fazla hareket ettirilmemiş olur.

Omurganın sagittal plandaki doğal eğrilikleri ve varsa, bu eğriliklerde normalin dışı durumlar, frontal planda düzgünlüğü ve yine varsa, skolyotik deformiteler, vertebra cisimlerinin yüksekliği, disk aralıkları, interpediküler mesafeler, spinöz çıkıntılar ve pedikül konturları, lamina ve pars interartikülarislerin bütünlüğü, faset eklemlerin bütünlüğü ve transvers çıkıntılar incelenmelidir. Bu incelemeler vertebraları sayarak ve lokalizasyonlarını belirleyerek yapılmalıdır.

Bir seviyede kırık tespit edildiği zaman tüm omurganın radyografileri çekilmelidir. Başka bir seviyede de kırık olma ihtimali %5-15 oranındadır.

Bilgisayarlı tomografi (BT): Vertebra kırığı saptanan hastalarda veya radyografilerde kırık görülmediği halde kırık olduğu şüphesi devam ediyorsa, BT çektirilmelidir. Vertebraların aksiyel kesitlerinin yüksek görüntü kalitesiyle incelenmesi kırığın yeri ve vertebranın lokalizasyonu, spinal kanalla ilişkisi, kırık parçaların kanalı daraltma miktarı ve bütün bunların neticesi kırığın stabilitesi konusunda objektif bilgiler verir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Nörolojik lezyonlu bir vertebra yaralanmasında Medulla Spinalis ve spinal sinir köklerinin , intervertebral disk ve ligamentlerin incelenmesi amacıyla uygulanması gerekli bir görüntüleme yöntemidir .

Nörolojik değerlendirme ve prognoz

Kırık sonrası nörolojik defisit fragmanların veya disklerin basısı , spinal kanalın distorsiyona maruz kalması , spinal segmentlerin buna uyamaması ve/veya vasküler yapının hasarlanması sonucu oluşur. Spinal kanal distorsiyonu sonucu segmentlerin hasarı en sık görülen sebeptir. Distorsiyon sonucu anguler veya translasyonel yer değiştirmeler oluşur. Anguler yer değiştirmeler daha sık görülür fakat intradural aralıkta daha az sıkışma oluştuğundan sonuç olarak diğerlerine nazaran daha iyidir. Bu hiperfleksiyon yaralanmalarında nörolojik defisitin neden daha az görüldüğünü açıklar.

Kırık sonrası olmayıp ta, daha sonra kademeli bir şekilde başlayan ve ilerleyen nörolojik defisit büyük ihtimalle ödem , fragmanların sıkıştırması, hematom gibi sekonder etkenlerle olur ve kaza anında başlayan primer yaralanmalara oranla nörolojik açıdan daha iyi bir prognoza sahiptir.

Omurga yaralanması geçirmiş bir hastada, dikkatli bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Bunun için de özellikle spinal sinirlerin dağılımı, dermatomlara göre duyu ve segmenter motor muayenesi çok dikkatli yapılmalıdır. Nörolojik muayene sık aralıklarla tekrarlanmalı, defisitte artış, azalış veya normalken ortaya çıkabilecek bir defisit gözden kaçırılmamalıdır. Nörolojik defisit varlığında nörolojik durumun ifadesi çoğu zaman Frankel skalasına göre yapılır.

Frankel skalası: (Yaralanma seviyesinin distalinde)

A: Tam motor ve duyu kaybı (Kas gücü:0)

B: Tam motor kayıp, duyu normal (Kas gücü:0)

C: İşe yaramayan motor aktivite (Ağır parezi), duyu normal (Kas gücü:1-2)

D: İşe yarayan motor aktivite (Hafif parezi), duyu normal (Kas gücü:3-4)

E: Normal motor aktivite ve duyu fonksiyonu (Kas gücü:5)

Frankel A ve B de prognoz kötü C ve D ve E de prognoz iyidir.

Primer ağır meduller hasar (Tam kesi) olmayan her nörolojik defisitli vakada çok erken redüksiyon , dekompresyon ve stabilizasyon prognozu çok olumlu etkiler. Ayrıca nörolojik prognoz çocuklarda gençlerden, gençlerde ise yaşlılardan iyidir.

Travmadan sonra nörolojik defisit, motor ve duyu fonksiyonlarının tam kaybı şeklindeyse, yani Frankel A, komplet lezyon olarak ta tanımlanır. Lezyon seviyesinin distalinde tam motor ve duyu kusuru vardır. Bu durumda ilk 24-48 saat içinde (Spinal şok dönemi) sakral reflekslerde (Anal wink ve Bulbokavernöz refleks) negatiftir (Şekil.4) . Spinal şok dönemi sona erip, refleks pozitifleşmişse ve defisit düzelme belirtileri gösteriyorsa prognoz iyi, refleks pozitif ve defisitte düzelme belirtisi yoksa prognoz kötüdür.

Motor ve duyu fonksiyonları tam kaybolmamışsa, yani Frankel B-C-D inkomplet lezyon olarak ta isimlendirilir. İnkomplet lezyonlar 4 şekilde oluşur:

Santral kord sendromu

Anterior kord sendromu

Posterior kord sendromu

Brown-Séquard sendromu

Bu sendromlar spinal kordda oluşan hasarlı bölgeye göre adlandırılır ve buna göre değişik klinik özellik gösterirler (Şekil.5) .

Üst servikal vertebra yaralanmaları

Oksipital kondil kırıkları

Oksipital kondil kırıkları nadir görüldüğü bildirilmesine rağmen, gerçekte üst servikal vertebra yaralanması olan ölümlü trafik kazalarında görülme oranı %93 e kadar çıkabilmektedir. İzole kırık olarak tek başına görülebileceği gibi atlanto oksipital subluksasyon veya diğer üst servikal yaralanmalarla birlikte de görülebilir. Klinik olarak suboksipital hassasiyet ve ağrı , başta hafif eğiklik saptanır. Kranial sinirlere ait nörolojik defisitler görülür. Bunlardan IX, X, XI ve XII. sinirler sıklıkla VI ve VII. sinirler daha az sıklıkla etkilenirler.

Direkt radyografilerle teşhisi güçtür ve teşhis etmede BT yardımcıdır. Üç tipi vardır: Tip I : Aksiyel yüklenme ile oluşur ve büyük deplasman göstermez. Tip II : Foramen magnuma uzanır ve kafa kaidesi kırığının bir parçasıdır . Tip III : Makaslama , lateral zorlanma veya torsiyonel kuvvetlerin etkisiyle deplase alar ligament avulsiyon kırığıdır.

Tedavi: Tip III kırıklar instabilitenin en fazla olduğu tiptir ve Halo immobilizasyon yada cerrahi stabilizasyonla tedavi edilir. Tip I ve Tip II rijit servikal boyunluklarla 2-3 ay süre tespitle tedavi edilebilir. İnstabilite devam eder veya ortaya çıkarsa oksipitoservikal artrodez yapılabilir.

Atlanto oksipital çıkık

Kafa iskeletenin servikal vertebradan osseoligamentöz seperasyonu anlamına gelen bu durum sıklıkla çok ciddi nörolojik defisit veya ölümle sonuçlanır. Beyin sapı disfonksiyonu ve VII, VIII, IX ve X. sinir defisitleri görülür. Hiperekstansiyon , distraksiyon mekanizmaları veya torsiyonel kuvvetlerle atlanto oksipital çıkıklar meydana gelir. Submental laserasyon, mandibula kırıkları ve posterior farenks duvarı yarlanmaları eşlik edebilir. Çocuklarda atlantooksipital eklemin immatür oluşu nedeniyle erişkinlerden iki kat fazla görülür. Lateral radyografilerde ve BT sagittal kesitlerinde çeşitli ölçümler kullanılarak tanı konulur (Şekil.6) . MRG de kranioservikal bölgede subaraknoid kanama olması atlantooksipital çıkığı destekler.

Tedavi : Nazikçe yapılacak redüksiyonu takiben başlangıç tedavisi olarak Halo ile tespit veya instabilite düşünülürse oksipitoservikal artrodez yapılabilir.

Atlas kırıkları

Atlas halkasının kırıkları genellikle aksiyel kompresyon ve buna hiperekstansiyon, hiperfleksiyon veya lateral eğilme kuvvetlerinin değişken olarak eşlik etmesiyle oluşur. Yalnız başına görülüyorsa, genellikle ağır nörolojik defisit olmaz. Kırık parçalar merkezden çevreye yayılarak kanalı sıkıştırmaz ve bu bölgede zaten spinal kanal geniştir (Şekil.7). Ancak vakaların %50 sinde diğer servikal vertebra kırıkları da olduğu için onlara bağlı olarak nörolojik defisitler görülebilir.

Klinik olarak suboksipital ağrı, suboksipital sinir, major oksipital sinir ve alt kafa çiftleri yaralanmaları görülebilir. Ağız açık pozisyonda çekilen ön arka radyografide bu kırıklar daha iyi görüntülenir. BT transvers kesitlerinde kırığın şekli ve instabilite değerlendirilir.

Tedavi : Stabil kırıklarda kırık kaynayıncaya kadar rijit boyunluklar kullanılır. İnstabilite varsa 8 hafta süreyle Halo vest immobilizasyon ve arkasından 4 hafta boyunluk kullanılır. Faset eklemleri etkileyen parçalı kırıklarda ve instabil nonunionlarda atlanto-aksiel posterior internal tespit veya oksiput-aksis arası füzyon uygulanır.

Atlanto aksiel rotator subluksasyon

Travmatik atlanto aksiel subluksasyon C1-C2 faset eklemlerinde fleksiyon, ekstansiyon ve torsiyonel kuvvetlerin kombinasyonu ile meydana gelir. Oldukça instabil yaralanmalardır ve genellikle atlasın aksisin anterioruna doğru dönerek yer değiştirmesi mevcuttur (Şekil.8). Nadiren subluksasyon posteriora doğru da olabilir. Suboksipital ağrı ve servikal vertebraların rotasyon kısıtlılığı , başın subluksasyon olan tarafa eğikliği ve çenenin karşı tarafa dönüklüğü başlıca klinik bulgularıdır. Tanı direkt radyografiler ve BT ile konulur.

Tedavi : İskelet traksiyonuyla redüksiyon ve halo immobilizasyon uygulanır. Kapalı redüksiyon başarısız olur veya instabilite devam ederse atlanto aksiel artrodez yapılır. 

Odontoid kırıkları

Odontoid kırıkları fleksiyon, ekstansiyon ve torsiyonel kuvvetlerin etkisiyle olur. Nörolojik defisit vakaların %25 inde mevcuttur. Üç tipte değerlendirilir (Şekil.9) :

Tip I : Alar ligamentin etkisiyle odontoidin uç kısmında avulsiyon kırığı şeklindedir. Tip II : Odontoidin kaidesinde görülen kırık tipidir. Tip III: Odontoidi içine alan ve aksis cismine doğru uzanan kırık tipidir. En sık görüleni Tip II dir. Tanı direkt radyografiler, BT ve MRG ile konulur. Tedavi : Tip I kırıklarda 3 ay süre ile eksternal tespit uygulanır. Tip II kırıklarda 6 mm den az deplasman varsa traksiyon, redüksiyon ve 3 ay Halo immobilizasyon uygulanır. Tip III kırıklarda da 3 ay süre ile Halo immobilizasyon uygulanır. Tip II ve Tip III odontoid kırıklarında orta ve ileri yaşlarda kaynamama ihtimalinin yüksek oluşu ve uzun süre tespitin getireceği komplikasyonlar nedeniyle odontoid osteosentezi veya atlanto aksiyel posterior füzyon ameliyatları uygulanabilir.

Aksisin travmatik spondilolistezisi

Aksisin travmatik spondilolistezisi hangman kırığı olarak ta isimlendirilir. Asılarak meydana gelen hangman kırığında distraksiyon ve hiperekstansiyon mekanizması söz konusudur. Bunun dışında ekstansiyon , aaksiyel kompresyon ve fleksiyon kombinasyonlarıyla da oluşabilir. Hangman kırıklarında farklı tipler tarif edilmiştir (Şekil.10) . Tip I kırıklarda 3 mm den az deplasman vardır ve C2 - C3 arasında angulasyon yoktur. Tip II kırıklarda 3 mm den fazla anterolistezis ve C2 – C3 arasında angulasyon vardır. Tip III kırıklarda tek veya çift taraflı faset çıkığı ile birlikte anterolistezis mevcuttur. Tanı direkt radyografilerle konulabilir.

Tedavi : Tip I kırıklar servikal boyunlukla , Tip II kırıklar traksiyon, redüksiyon ve halo immobilizasyonla tedavi edilebilir. Tip IIa da ise traksiyon kontrendikedir, dikkatli ekstansiyonla kırık nötral hale getirildikten sonra halo immobilizasyon yapılır. Tip III de posterior faset redüksiyonu ve C2-C3 füzyonu ameliyatı yapılır. Konservatif tedavi ile iyileşmemiş hangman kırıklarında ise C2-C3 anterior füzyon ameliyatı uygulanır. 

Aksis cisim kırıkları

Aksisin cisim kırıkları horizontal , sagittal ve frontal planda olabilir. Frontal planda pars interartikülarisleri etkileyen kırık atipik hangman kırığı olarak değerlendirilir. Nörolojik defisit oluşma ihtimali yüksektir. Anterior longitidunal ligamentin çekmesiyle avulsiyon kırıkları horizontal planda oluşabilir. Sagittal planda da burst kırıkları oluşabilir.

Tedavi : Atipik hangman kırıkları ve burst kırıklarında cerrahi stabilizasyon uygulanır. Horizontal plan kırıkları Tip III odontoid kırıklarına benzer ve genellikle bunlar ve avulsiyon kırıkları konservatif tedavi edilirler.

Subaksiel servikal vertebra yaralanmaları (C3-C7 arası) Alt servikal vertebra yaralanmaları oluşma mekanizmalarına göre 6 grupta incelenir. Yaralanma sırasında boynun pozisyonu (Fleksiyon, ekstansiyon ve nötral) ve kuvvetin doğrultusu (Kompresyon, distraksiyon veya lateral eğilme) ve şiddeti yaralanma tiplerinin belirleyicileridir. Dikkatli klinik değerlendirme ve direkt radyografiler , BT ve MRG tanıda gereklidirler.

Kompresyon-fleksiyon yaralanmaları

En çok C4 , C5 ve C6 seviyelerinde rastlanır. Subaksiel servikal vertebra kırıklarının %20 si bu tipte oluşur. Anterior vertebra cisminde kompresyon ve posterior vertebra elemanlarında distraksiyon meydana gelmiştir. Yaralanmanın şiddetine göre 5 aşamada değerlendirilir (Şekil.11).

Tedavi : Stage I ve II de servikal rijit boyunluk takılır. Stage III ve IV de halo immobilizasyon uygulanır. Stage V de anterior girişimle dekompresyon , strut greftleme ve instrumentasyon gereklidir.

Vertikal kompresyon yaralanmaları

Vertikal kompresyon kırıkları en çok C6 ve C7 de görülür. Subaksiel kırıkların yaklaşık %15 i bu tiptedir. Stage I de bir endplate , Stage II de her iki end plate kırılmıştır ve Stage III de burst kırığı oluşmuştur (Şekil.12) .

Tedavi : Stage I kırıklar rijit servikal boyunlukla, Stage II ve III kırıkları nörolojik bası oluşturmuyorsa halo immobilizasyonla tedavi edilirler. Gerekli durumlarda ise anterior korpektomi ve füzyon uygulanır.

Distraksiyon-fleksiyon yaralanmaları

Distraksiyon fleksiyon yaralanmaları da subaksiel kırıkların %10 unu oluşturur. Stage I de tek taraflı faset subluksasyonu ve interspinöz aralıkta genişleme vardır (Şekil.13) . Stage II de tek taraflı faset çıkığı ve %25 e kadar anterolistezis mevcuttur. Stage III de bilateral faset çıkığı ve %50 anterolistezis vardır. Stage IV de %100 öne doğru yer değiştirme vardır.

Tedavi : İskelet traksiyonu ve kapalı redüksiyon yapılır. Beraberinde travmatik disk herniasyonu varsa veya kapalı redüksiyon başarısızsa posterior servikal füzyon yada anterior diskektomi ve füzyon uygulanır.

Kompresyon-ekstansiyon yaralanmaları

Kompresyon-ekstansiyon yaralanmalarında arka elemanlarda kompresyonun etkisiyle kırıklar oluşur (Şekil.14) . Stage I ve II de nondeplase unilateral veya bilateral arkus kırığı vardır. Stage III, IV ve V de kırıklar daha yüksek enerjiyle meydana gelir ve progressif anterolistezis gelişebilir.

Tedavi: Stage I ve II de rijit servikal boyunluk, Stage III, IV ve Vde posterior redüksiyon ve füzyon uygulanır.

Distraksiyon-ekstansiyon yaralanmaları

Subaksiyel servikal vertebra kırıklarının %20 sinden fazlasını oluşturur. Ankilozan spondilitli hastalarda daha sık görülür. Stage I yaralanmalarda anterior longitidünal ligamentin kopması sonucu disk aralığının açılması tespit edilir yada sadece transvers çıkıntıların kırılması sözkonusudur. Stage II yaralanmalarda posterior ligamentöz kompleksin yaralanması sonucu retrolistezis gelişir.

Tedavi: Stage I de halo immobilizasyon uygulanır. Disk parçalanması söz konusu ise anterior diskektomi ve füzyon uygulanır. Stage II de iskelet traksiyonu ve redüksiyonun arkasından posterior stabilizasyon en iyi tedavi biçimidir.

Lateral fleksiyon yaralanmaları

Lateral fleksiyon yaralanmaları da subaksiyel servikal vertebra kırıklarının %20 sini oluşturur.

Stage I yaralanmalarda ipsilateral vertebra korpus ve arkusunda kompressif tarzda kırıklar vardır. Stage II yaralanmalarda ise kontralateral vertebra korpus, arkus ve ligamentlerinde distraktif yaralanmalar mevcuttur. Direkt grafilerin yanısıra BT ve MRG lezyonların tespitinde yardımcıdır.

Tedavi: Minimal deplase Stage I yaralanmalar rijit boyunlukla tedavi edilebilir. Artiküler çıkıntıları etkileyen kırıklarda posterior redüksiyon ve stabilizasyon yapılır. Stage II yaralanmalarda iskelet traksiyonu ve redüksiyonu takiben cerrahi stabilizasyon uygulanır.

Torakal ve lumbar vertebra kırıkları

Torakal ve lumbar vertebra yaralanmaları minör ve majör kırıklar olarak 2 grupta değerlendirilir. Minör kırıklar transvers çıkıntı kırıkları, spinöz çıkıntı kırıkları , parsinterartikülaris kırıkları gibi izole kırıklardır. Majör kırıklar ise non deplase stabil kompresyon kırığından, kemik ve ligamentöz yapının ciddi hasarı ile birlikte görülen instabil kırık ve çıkıklara kadar değişen çok çeşitli formlarda görülürler. Kırıkların en çok görüldüğü yer daha önce de bahsedildiği gibi torakolumbar bölgedir (T11-T12-L1-L2) . Bunun sebebi az ve çok hareketlilik; faset eklemlerinin anatomik konum değişikliği, rijidite ve fleksibilite; sagittal plan farklılıkları gibi parametrelerdir.

Yaralanan vertebra seviyesinde sinir kökünün dağıldığı alanda hafif yada ciddi paralizi ve anestezinin olduğu medulla spinalis yaralanmaları eşlik edebilir.

Geçen yüzyılın başlarında vertebra kırık , çıkık ve nörolojik bozukluk olanların %85 i üriner enfeksiyon , sepsis ve dekübitis ülserleri sonucu ölmekteydi. Cerrahi tedavide katedilen yol, tedavi ve rehabilitasyon görüşünün değişmesi , cerrahi tedavi tekniklerinin günden güne ilerlemesi bu hastaları biraz daha hayata bağlamış ve çoğunlukla tekrar üretken hale getirmiştir.

Sınıflandırma 

Sınıflandırmada halen ençok kabul gören teori Denis 'in üç kolon teorisidir (Şekil.15) . Bu kolonlar şu şekilde tarif edilmiştir: Ön kolon: Vertebra korpusunun 2/3 ön kısmı , intervertebral diskin aynı şekilde 2/3 ön kısmı ve Anterior longitudinal ligament. Orta kolon : Vertebra korpusunun 2/3 arka kısmı , intervertebral diskin de aynı şekilde 2/3 arka kısmı ve Posterior longitudinal ligament. Arka kolon:Pediküllerden itibaren arkus vertebra bölgesi ve posterior ligamentöz kompleks (Lig Flavum, interspinöz ve supraspinöz ligamentler) den oluşurlar.

Kompresyon kırıkları

Majör vertebra kırıklarının yaklaşık %50 si kompresyon kırıklarıdır. Denis'e göre ön kolon kompressif kuvvetlere maruz kalmışsa , anterior veya lateral kompresyon wedge kırığı ile sonuçlanır. Kırığın oluş mekanizması hiperfleksiyon + kompresyon veya lateral fleksiyon + kompresyondur. Anterior wedge kompreyon kırığında vertebra korpusunun ön taraf yüksekliği azalır ve kifotik deformite ortaya çıkar (Şekil.16) veya lateral wedge tipi kompreyon kırığında vertebra korpusunun ipsilateral taraf yüksekliği azalır ve skolyotik deformite ortaya çıkar. Anterior wedge kompresyon kırığında çökme miktarı %50 den fazlaysa arka kolon ligamentlerinde ağır hasar var demektir. Spinal kanalın kemik bütünlüğü zarar görmediği için kompresyon kırıklarında nörolojik lezyon beklenmez.

Burst kırıkları

Vertebra korpusunun tamamı yani ön ve orta kolon kırılmıştır. Majör kırıkların yaklaşık %25 ini oluşturur. Fleksiyon veya nötral pozisyonda gelen aksiyel kompresyon yüküyle kırık meydana gelir. Spinal kanalın ön duvarı kırıldığı için kanala kadar uzanan veya geriye kaçarak kanalı daraltan ve buna bağlı olarak nörolojik defisite yol açabilen kırıklar oluşur. Nörolojik defisit burst kırıklarında %20 oranlarında görülebilir. Radyografilerde hem ön kolon hem orta kolon yüksekliği azalmıştır (Şekil.17) . İnterpediküler mesafe artmıştır. BT de kırığın her iki kolonu ilgilendirdiği ve spinal kanalda yaptığı daraltmanın derecesi tayin edilebilir. MRG da sagittal planda yaptığı daraltma nöral dokuların durumu daha da iyi anlaşılabilir (Şekil.18). Eğer ön ve orta kolondaki tanımlanan kırıklara ilaveten laminada vertikal ayrılmamış kırıklar varsa bu tip burst kırıklarına instabil burst kırıkları denilmektedir.

Fleksiyon-distraksiyon yaralanmaları

Majör kırıkların yaklaşık %10 u bu tür yaralanmalardır. Yaralanma arka ve orta kolonu ilgilendirir. Hiperfleksiyon ve arka elemanlardan başlayan distraksiyon arka kolon ve orta kolonda, tek seviyeli pür ligamentöz ; tamamen kemiksel (Chance kırığı) ; veya kombine yada iki seviyeli pür ligamentöz veya kombine yaralanmalar yapabilir (Şekil.19) . Yaralanma kompresyon ve burst kırığının aksine ezilme, sıkışma ve parçalanma tarzında değil kopma (avulsiyon) tarzındadır. Sinir dokuları yaralanmayı oluşturan kuvvetin etkisiyle gerilmemiş ve traksiyona maruz kalmamış ise yaralanmanın kendi sonucu olarak nörolojik defisit beklenmez. Radyografilerle kırık yada ligamentöz yaralanmaları ortaya koymak oldukça güçtür. Kemik lezyonlarını değerlendirmek için BT ve yumuşak doku lezyonlarını görmek için MRG gereklidir.

Kırıklı-çıkıklar

Kırıklı-çıkıklar majör vertebra kırıklarının en ağır formudur ve yaklaşık %15 ini teşkil eder. Yaralanma bütün kolonları ilgilendirir. Ayrıca iki vertebra arasındaki eklemlerde (Disk ve faset eklemler) çıkık meydana gelmiştir (Şekil.20) . Fleksiyon-distraksiyon ; fleksiyon-torsiyon ve makaslama kuvvetleriyle meydana gelebilir. Nörolojik yaralanmalar oldukça sık görülür. Torakal seviyelerde bu oran %90 lara ulaşır ; alt lumbar seviyelerde ise %50 lere inebilir. Tam omurilik kesisi veya kopması kırıklı çıkıklarda maalesef sık görülen bir sonuçtur. Radyografilerde teşhis etmek mümkündür. BT de faset eklemlerdeki çıkıklar , vertebra korpusunun çıkmasına bağlı çift kontur imajı ve yaralanan kolonlar saptanır. Omuriliğin durumu hakkında bilgi edinmek için MRG gereklidir.

İnstabilite 

İnstabilite kavramı aniden pozisyonunu değiştirme potansiyeli olan kırıklar için kullanılır. Pozisyonunu aniden değiştirmeyen kırıklar ise stabil kırıklardır. Sınıflandırmada sözü edilmeyen pars interartikülaris kırığı, transvers çıkıntı kırıkları , spinöz çıkıntı kırıkları gibi minör kırıklar stabil kırıklardır. Majör kırıklardan kompresyon kırıkları da büyük çoğunlukla stabil kırıklardandır . Ancak arka kolon ligamentöz hasarı ile birlikte olan ve post travmatik kifoz riski taşıyan kompresyon kırıkları (Ön kolondaki çökme miktarı %50 den fazlaysa) ve fleksiyon-distraksiyon kırık/yaralanmalarda mekanik instabilite vardır. Stabil burst kırığında nörolojik instabilite mevcuttur. İnstabil burst kırıkları ve kırıklı çıkıklar ise hem nörolojik hemde mekanik instabilitenin mevcut olduğu kırıklardır.

Tedavi:

Konservatif tedavi: Minör kırıklarda , stabil kompresyon kırıklarında uygulanır. Amaç ağrıyı azaltmak , kırık vertebrayı belli bir müddet hareketlerden ve üzerine yük gelmesinden korumaktır. Bunun için 3-6 ay süreyle korse ve breysler kullanılır (Şekil.21).

Cerrahi tedavi:

a) Posterior cerrahi girişim: Mekanik instabil kompresyon kırıklarıyla, fleksiyon-distraksiyon yarlanmalarında, erken dönemde burst kırıklarında, kırıklı çıkıklarda uygulanır. Posterior redüksiyon ve dekompresyon + posterior stabilizasyon (İnstrumentasyon+Füzyon) işlemleri yapılır (Şekil.22).

b) Anterior cerrahi girişim: Geç gelen burst kırıklarında , kanal içi daralmanın % 50 den fazla olduğu durumlarda , nörolojik defisitin ilerlediği vakalarda anterior dekompresyon + anterior stabilizasyon (İnstrumentasyon+Füzyon) işlemleri yapılır (Şekil.23) .

c) Posterior ve anterior ( Kombine ) cerrahi girişim: Her iki cerrahi girişim posterior girişim sonrası kanal içi daralmanın düzelmediği vakalarda ve vertebra korpuslarında iyileşecek ve yük taşıyacak yeterli kemik stoğunun bulunmadığı durumlarda uygulanır (Şekil.24) .

Rehabilitasyon: Özellikle nörolojik defisitin olduğu durumlar için olmakla beraber aslında her vakanın iyileşme sürecinde iyi bir rehabilitasyona ihtiyacı vardır. Nörolojik defisitin olduğu durumlarda travmadan 3 yıl sonrasına kadar ki dönem boyunca iyileşme beklenebilir. Bundan sonra ise düzelme olmayacağı kabul edilir.

Sakrum Kırıkları

Sakrum kırıklarını radyografilerde teşhis etmek güçtür. Bu sebeple bilgisayarlı tomografi kırıktan şüphelenildiği zaman başvurulacak bir yöntemdir. Sakrum kırıkları vertikal , oblik ve transvers tipte olabilir. Bunlar arasında en sık vertikal kırıklar görülür. Denis sınıflamasına göre (Şekil.25) kırıkların lokalizasyonuna göre , sakrum laterali- nöral foramenler arası kırıklar Zon 1, nöral foramenler düzeyindeki kırıklar Zon 2 , nöral foramenlerin medial bölgesindeki kırıklar Zon 3 olarak sınıflandırılır. Zon 3 kırıkları santral sakral kanal bölgesini içerdiğinden bu kırıkların yarısından fazlasında nörolojik etkilenme de söz konusudur. Zon 2 kırıklarda da bu oran %25 civarındadır ve etkilenme sinir kökü lezyonları şeklindedir. Zon 1 sakral ala kırıklarında ise siyatik sinir veya L5 kök lezyonları %6 civarında görülür. Transvers sakral kırıklar daha az görülür ve yüksek enerjili travma mekanizmalarıyla olabilir. Bu tip kırıklarda nörolojik defisit, dura yırtılmaları ve rektum perforasyonları sıklıkla görülür.

Tedavi: Deplase olmayan ve nörolojik defisit bulunmayan kırıklar konservatif tedavi edilebilirler. Deplase kırıklar ve nörolojik defisite sebep olmuş kırıklarda cerrahi tedavi uygulanır. Posterior cerrahi girişimle nörolojik dekompresyon ve stabilizasyon uygulanır.

Koksiks kırıkları ve koksigodini

Vertebral kolonun en alt kısmında yer alan koksiks sakrumla birleşir ve sakrokoksigeal eklem vasıtasıyla kısmen hareketlidir. Oturur durumda düşme sonucu koksikste kırık , çıkık olması yada doğum zorlamasıyla veya artroz sonucu koksiksin ucu öne veya yana doğru yer değiştirir ve mobil hale gelir . Koksiks bölgesinde görülen rahatsız edici bu ağrılı klinik tabloya Koksigodini adı verilir. Hasta oturduğu zaman koksiksin ucunun hareketi sonucu şiddetli ağrı ortaya çıkar.

Hastalarda koksiks bölgesinde sert yere oturunca ve defekasyon sırasında ağrı olması en önemli belirtilerdir. Bazen yürüme sırasında da ağrı olur.Üzerinden yapılan muayenede veya rektal tuşede koksikste ağrılı hareket saptanır.

Direkt radyografilerde koksiksin öne veya yana doğru yer değiştirdiği saptanır. Manyetik rezonans görüntüleme özellikle lumbar diskopatilerin ağrılarıyla bazen karışabileceği için ayırıcı tanı açısından gerekli olabilir .

Konservatif tedavi: Taze kırıklarda 3 hafta kadar yatak istirahati uygulanır. Daha sonra sıcak oturma banyoları önerilir. Hastalar sert zeminlere oturmamalı ve sünger simit şeklinde yastık üzerine oturmalıdır. Ağrıyı azaltmak için analjezik, non-steroid antienflamatuvar ve myorelaksan ilaçlar verilmelidir. Koksiks üzerine enjeksiyonlar ile ağrı tedavisi denenebilir. Konservatif tedavinin başarı şansı yüksektir.

Koksiks eksizyonu: Konservatif tedavinin başarısız kaldığı ve hastanın günlük yaşam aktivitelerini kısıtladığı durumlarda cerrahi olarak koksiks eksizyonu yapılır.

ŞEKİL ALT YAZILARI

Şekil.1 : Kolumna vertebralisin yandan görünüşü.

Şekil.2 : Yukarıdan görünen tipik bir lumbar vertebranın elemanları ve fonksiyonları.

Şekil.3 : Omuriliğin segmentleri ve spinal sinirlerin konumları.

Şekil.4 : Bulbokavernöz reflekse bakılması : Erkekte glans penis sıkıldığında ; kadında ise labium major sıkıldığında anal kontraksiyon olur.

Şekil.5 : İnkomplet nörolojik lezyonlar: a) Anterior kord sendromu, b) Posterior kord sendromu, c) Santral kord sendromu, d) Brown-Séquard sendromu.

Şekil.6 : Normal atlantooksipital ilişki ve atlantooksipital çıkık tiplerinin şematik görünümü.

Şekil.7 : Atlas kırıkları sınıflaması.

Şekil.8 : Atlantoaksiel rotator subluksasyon tipleri: A) Tip I, anterior deplasman yok, odontoid etrafında dönüş mevcut, B) Tip II, anterior deplasman 3-5 mm arası, lateral artiküler çıkıntı etrafında dönüş mevcut, C) Tip III, anterior deplasman 5 mm den fazla, D) Tip IV, posterior deplasman mevcut.

Şekil.9 : Odontoid kırık tiplerinin önden ve yandan görünüşü.

Şekil.10 : Aksisin travmatik spondilolistezisi : A) Tip I, B) Tip II, C) Tip IIa, D) Tip III.

Şekil.11 : Kompresyon-fleksiyon yaralanmaları : A) Stage I, B) Stage II, C) Stage III, D) Stage IV, E) Stage V.

Şekil.12 : Vertikal kompresyon kırıkları : A) Stage I, B) Stage II, C) Stage III.

Şekil.13 : Distraksiyon fleksiyon yaralanmaları : A) Stage I, B) Stage II, C) Stage III, D) Stage IV.

Şekil.14 : Kompresyon-ekstansiyon yaralanmaları : A) Stage I, B) Stage II, C) Stage III.

Şekil.15 : Denis’in 3 kolon modeli ve kolonlarda yer alan elemanlar.

Şekil.16 : Anterior wedge kompresyon kırığının şematik görünümü.

Şekil.17 : L1 vertebrada burst kırığı: Üstte solda ön arka radyografide interpediküler mesafe artışı, sağda yan radyografide ön ve orta kolonda çökme, altta solda BT kesitinde spinal kanalı daraltan tipik burst kırığı görünümü.

Şekil.18 : Başka bir hastada L1 vertebrada burst kırığının spinal kanalı önemli derecede daralttığını görüntüleyen MRG sagittal kesiti.

Şekil.19 : Fleksiyon-distraksiyon yarlanmalarının üstte tek seviyeli, altta iki seviyeli şematik görünümleri. Üstte sağda Chance kırığı.

Şekil.20 : Solda BT sagittal kesitinde L5/S1 retrolistezisine yol açmış makaslama kuvveti ile meydana gelmiş kırıklı-çıkık , sağda cerrahi redüksiyon ve stabilizasyon sonrası yan radyografisi görülmektedir.

Şekil.21 : Konservatif tedavide uyguladığımız lateral destekli torakolumbar hiperekstansiyon korsesi takılmış bir hastamızın önden ve yandan görünümleri.

Şekil.22 : İnstabil L2 burst kırığında posterior cerrahi girişim.

Şekil.23 : Şekil.18 de MRG kesitleri verilen hastada anterior cerrahi girişim uygulanmış.

Şekil.24 : İnstabil L2 burst kırığı + paraplejik hastada kombine cerrahi girişim yapılmış ve rehabilitasyon sonrası nörolojik durumu tamamen normale dönmüştür.

Şekil.25 : Denis’e göre Sakrum kırıkları sınıflaması : Zon I , II ; III kırıkların oluştuğu kısımlar.