ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

KIRIKLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER VE TEDAVİ İLKELERİ

Prof. Dr. Ali Kemal Us

www.ortopedivetravmatoloji.us

Kırık Tanımı

Dıştan veya içten etki eden kuvvetlerle kemik dokusunda oluşan ayrılmaya veya bu sebeplerle kemiğin anatomik bütünlüğünün ve devamlılığının bozulmasına “Kırık” denir. Kemikteki kırılma etki eden kuvvetlerin derecesine ve kemiğin şoku abzorbe edebilme yeteneğine göre ufak bir çatlaktan (Fissür), bir veya bir çok kemiğin kırılmasına ; hatta komşu eklemlerde çıkık eşlik etmesine (Kırıklı-çıkık) kadar değişiklik gösterebilir. Kırığı oluşturan kuvvet sadece kemiği kırmayıp , beraberinde kemiğin etrafındaki deri, kaslar , tendonlar , ligamentler, damarlar, sinirler  ve komşuluğundaki organları da yaralayabilir.

Kırığı oluşturan sebepler ile kırık lokalizasyonları yaşlara göre farklılıklar gösterir. Yeni doğan döneminde doğum travmaları, çocuklarda düşme, dövülme ve trafik kazaları, gençlerde spor ve trafik kazaları, orta yaşlarda trafik ve iş kazaları ve ileri yaşlarda düşmeler ve tümöral olaylar kırık yapan başlıca nedenlerdir. Yeni doğanlarda doğum travmasına bağlı olarak en çok klavikula, femur cismi , humerus kırılır. Çocuklarda humerus suprakondiler kırıkları başta olmak üzere dirsek çevresi ve önkol kemikleri ile femur cismi en çok kırılır. Genç ve orta yaşlarda tibia, femur ve radius distali en çok kırılan bölgelerdendir. İleri yaşlarda femur boynu, trokanterik bölge, humerus proksimali ve radius distali en çok kırık görülen bölgelerdendir.

Kırık tipleri ve sınıflandırma

1) Kemik doku sağlamlığına göre:

2) Kırık hattının,  kemiği çevreleyen deri yada mukoza yoluyla, dış ortamla ilişkide olup,  olmamasına göre:

3) Kırık oluşturan kuvvete göre:             

4) Kırık sayısına göre:

5) Kırığın derecesine ve kırık hattına göre:

a) Ayrılmış (deplase) kırıklar

b) Ayrılmamış (non-deplase) kırıklar 

6) Kırığın kemikteki anatomik lokalizasyonuna  göre:

7) Kırılan kemiğin histolojik yapısına göre:

8) AO sınıflaması:

        AO Grubunun yapmış olduğu sınıflama ile uzun kemikler önce numaralandırılır. Buna göre humerus 1 , önkol 2 , femur 3, tibia 4 numara ile kodlandırılır (Şekil.1).

 

   

 

Kemik kırıkları kendi içinde de proksimal bölge kırıkları 1, cisim kırıkları 2, distal bölge kırıkları  3 numara ile kodlandırılır. Her bölgedeki kırık A-B-C olarak kategorize edilir. Bu gruplar kendi arasında da A1-A2-A3 ; B1-B2-B3 ; C1-C2-C3  olarak alt gruplara ayrılır (Şekil.2) .

 

 

 

Ayrıca her alt grup tekrar 1-2-3 eklenerek en alt gruplara ayrılır.Buna göre örneğin cisim kırıkları şöyle tarif edilir:

 

Bu sınıflamaya göre femur distal bölge (3.3) kırıkları ise şu şekilde sınıflandırılır (Şekil.3):

 

AO sınıflaması tüm kırıkların kapsamlı bir şekilde dökümante edildiği faydalı bir sınıflamadır.

Kırıkları oluşturan sebepler ve kırık oluş mekanizması

Travmatik yolla oluşan kırıklarda görülen başlıca sebepler : Trafik kazaları (araç içi veya araç dışı) , düşme , çarpma, yüksekten düşme, ev içi kazalar ve düşmeler, iş kazaları, spor kazaları ve yaralanmaları , göçük altında kalma (deprem , maden kazaları vb) , üzerine bir şey düşmesi, ateşli silah yaralanması , kesici delici alet yaralanması, darpa maruz kalma ve dövülme ve yenidoğanlarda görülen doğum travmalarıdır. Patolojik kırıklarda kemikte bir hastalık mevcuttur ve kırık çoğu zaman basit travmalarla veya bazen travma olmaksızın kendiliğinden meydana gelir. Altta yatan hastalık benign tümör, primer veya sekonder malign tümör , osteoporoz, osteomalazi,  enfeksiyon vb olabilir. Stress kırıklarında ise sürekli tekrarlayan zorlamalar ve yorgunluk sonucunda bariz bir travma olmadan fissür yada tam kırık gelişebilir. Örneğin eğitimi yeterli olmayan askerlerde uzun yürüyüşler sonucunda metatars yorgunluk kırıkları görülebilir.

Normal anatomi ve fizyolojiye sahip bir kemikte dıştan etki eden kuvvetler ve vücut ağırlığının taşınması ile kas ve ligamentlerin çekmesi gibi vücudun içinden etki eden kuvvetlerin şiddeti, doğrultusu, hızı ve etkileme süresine göre kırıklar meydana gelir (Şekil.4).

Kırıkların iyileşmesi (Kaynaması)

Vücuttaki bazı kırıkların kaynama süreleri ve görülme sıklıkları Şekil.5 de şematize edilmiştir.

Kırık iyileşmesi kırık olduğu andan itibaren başlar ve 3 aşamadan oluşur:

Bu üç dönem biri bitmeden diğeri başlayarak devam eder ve en uzun süreni remodelizasyon dönemidir (Şekil.6).

 

İnflamatuvar dönemde kırık uçlar arasında hematom oluşur ve hematom periost tarafından veya periost yırtılmışsa sağlam yumuşak dokular tarafından çepeçevre kolluk şeklinde sarılır.  Bu dönem ilk 3-4 günlük süreyi kapsar. Oluşan bu hematom kırık iyileşmesi açısından son derece önemlidir ve kırık hematomunun boşalması bazı sorunlara neden olabilir. Kırık hematomu intramembranöz sağladığı gerginlikle kırık uçlarını birarada tutma görevini de kısmen üstlenir. Kırık uçlarda 1-5 mm arasında nekroz gelişir. Nekrotik kemik uçlarından ve  kırık hematomunda bulunan ölü hücrelerden salınan inflamatuvar mediatörler kapiller membran permeabilitesini artırarak inflamatuvar hücrelerin kırık bölgesine gelmesine yol açarlar (polimorf çekirdekli lökositler , makrofaj ve lenfositler).

İnflamatuvar hücreler nekrotik dokuları rezorbe ederken fibroblastlar bölgeye gelerek Tamir dönemini başlatırlar. Tamir döneminde ilk 48 saat içinde periost, endeost ve kırığa yakın yerlerdeki havers kanallarının tabakalarından hücre proliferasyonu başlar ; kırık hattı boyunca rezorbsiyon devam eder. Hücre proliferasyonu sonucu kırık uçlardaki boşluklar hücrelerle dolar. Kırık hattına  dolan hücreler kemiğin hücresel devamlılığının  onarımına yardım eder. Proliferasyonla birlikte kondroblastlar ve osteoblastlar gelişerek kıkırdak ve kemik doku oluşur. Osteoblastlar osteosite dönüşerek (intramembranöz) veya enkondral kemikleşmeyle kemik devamlılık sağlanır. Nekrotik kemik rezorbe olur ve yerini yeni kemik dokusu alır.

Tamir döneminde özetleyecek olursak (Şekil.7) hematom içine yayılan makrofajlar ve osteoklastlar ölü kemiğin ortadan kaldırılmasını sağlar ve osteoblastlar kemik oluşumunu sağlar. 

 

 

2-6 hafta arasında kırık uçlar arasında ve çevresinde sert osteoid doku gelişir. Kallus oluşumu hem subperiosteal hem de endeosteal gelişim gösterir. 6-12 haftada kemikleşme olur, fragmanlar arasında sert bir köprü oluşur ve mekanik zorlamalara oldukça dayanıklıdır. 12-26 haftada kallus dokusu olgunlaşır. 6-12 ayda fragmanlar arası kortikal kaynama tamamlanır.

Bu şekilde kallus formasyonu ile kemikleşmeye indirekt veya sekonder kırık iyileşmesi denilir. İnternal fiksasyonla tam anatomik redüksiyon yapılan kırıklarda veya fissür gibi ayrılmamış kırıklarda kallus formasyonu gelişmeksizin doğrudan kortikal uçların birbirine kaynaması ile iyileşme sağlanır ve buna direkt veya primer kemik iyileşmesi denilir.

Bundan sonra 1-2 sene içerisinde yeniden şekillenme Remodelizasyon olur, kırık çevresi fazla kemik dokusu rezorbe olur, medüller kanallar açılır ve normal kemik yapısı kazanılır.  Remodelizasyon Wolff kanunlarına göre olur. Normalin dışında bir konveksite ve konkavite kalmışsa konveks tarafta gerilme ve kemik rezorbsiyonu, konkav tarafta sıkışma ve yeni kemik yapımı meydana gelir. Burada oluşan elektriksel aktiviteye göre rezorbsiyonun ve kemik yapımının meydana geldiği bulunmuştur. Remodelizasyon tamir döneminin sonlarına doğru başlayıp , kırık kaynadıktan sonra yıllarca devam edebilir. Remodelizasyonla çocuk kırıklarında 15-20○ ye kadar açılanmalar düzelebilir. Fakat rotasyon düzelmez. Ayrıca erişkinlerde açılanmalar daha zor düzelir; fakat sonuçta iş görür bir kemik haline tekrar gelir. Ekleme yakın kırıklarda, eklemin yaptığı major hareketleri istikametine aykırı kırıklarda düzelme daha zordur.

Kırık iyileşmesini olumsuz etkileyen faktörler: Yüksek enerjili travmalar ve geniş yumuşak doku hasarı bulunması, kırık uçların birbirinden ayrılması, araya yumuşak dokuların girmesi (interpozisyon), besleyici damarların hasar görmesi, cerrrahi redüksiyon yapılmışsa aşırı disseksiyon ve yumuşak doku hasarı yapılması, kırığın transvers , parçalı veya segmenter  olması (spiral ve oblik kırıklar daha çabuk kaynar) , açık kırık olması (hematomun boşalması, kontaminasyon ve enfeksiyon olasılığı ve aşırı yumuşak doku hasarı nedeniyle), redüksiyonun başarısızlığı, iyi stabilizasyon yapılmaması, yeterli süre immobilizasyon yapılmaması, kırık yerinde enfeksiyon olması, hastanın  ileri yaşta olması, eklem içi kırık olması (sinovyal sıvının kırık iyileşmesini bozucu etkisi nedeniyle), kemikte önceden var olan patolojik bir durum olması, spongioza ihtiva etmeyen veya kortikal kemik içeriği yüksek kırık olması, beslenme ve sağlıklı metabolizmayı etkileyen her türlü sistemik hastalık (diabet, maligniteler, sistemik enfeksiyonlar, anemiler vb), kemoterapi, radyoterapi, sigara bağımlılığı (nikotin) ve  kortikosteroidler kırık iyileşmesini olumsuz etkiler.

Kırık iyileşmesini olumlu etkileyen faktörler: Olumsuz etkileyen faktörlerin tam tersi durumların olumlu etkilemesinin  yanısıra; elektrik akımları, manyetik alan, ultrason, hiperbarik oksijen uygulamaları, düşük kuvvette lazer uygulaması, anabolik steroidler, D vitamini, kalsitonin, parathormon,  prostoglandinler, BMP (Bone morphogenetic protein), büyüme hormonu , büyüme faktörleri , kafa travması , ameliyatla uygulanan kemik grefti ve demineralize kemik matriksi, gen tedavisi olumlu etkileyen faktörlerdir.

Kırık belirti ve bulguları

Kırıkları doğru teşhis edebilmek için, yaralının hızlı, dikkatli ve sistematik olarak anamnezini almak, soruşturma yapmak , belirti ve bulguları ortaya koymak bunun için de sistemik ve lokal fizik muayenesini yapmak ve  radyolojik bulgu ve belirtileri değerlendirmek gerekir.

Anamnez: Bilinci yerinde olanların kendisinden veya bilinci yerinde olmayanların çevresindekilerden bazı sorulara cevap aranmalıdır:

Kırıkla beraber etrafındaki kas ve tendonlarla, onu örten fasya ve cilt de yaralandığı için belirtilerin bir bölümü kırığa spesifik olmayıp, bu belirtiler aynı tür travmaların kırık oluşturmaksızın meydana getirdikleri yumuşak doku lezyonlarında da görülürler. Kırık olduğu zaman ise bazı belirti ve bulgular sadece kırığa özgüdür. Bu sebeplerle kırıklarda görülebilecek tüm belirtiler: Travmaya ait genel belirtiler ve kırığa özgü belirti ve bulgular  diye iki aşamada değerlendirilir.

Travmaya ait genel belirti ve bulgular:

1.Ağrı ve duyarlılık: Ağrı bütün travmalarda olur ; fakat kırıklarda daha çok olur. Spontan ağrı (hastanın travma bölgesinde var olduğunu ifade ettiği ağrı), direkt ağrı (travma bölgesine basınç uygulandığında ortaya çıkan veya artan ağrı) veya indirekt ağrı (uzaktan zorlama uygulandığında travma bölgesinde ortaya çıkan veya artan ağrı) müsbet olabilir. Spontan, direkt ve indirekt ağrının aynı lokalizasyonda saptanması kırık lehine bir bulgudur.

2.Hematom : Kırığı oluşturan darbenin damarları yaralaması veya kırık uçların damarları yaralaması ve kırıktan kaynaklanan hematom nedeniyle görülür. Hematom hızla artarsa ve büyürse büyük damar yaralanmaları akla gelmelidir.

3.Ekimoz : Doku arasına ve cilt altına yayılan kanın verdiği morumsu görünümdür. Erkenden travma bölgesinde görülmesi büyük kanama ve kırık habercisi olabilir. Rengi zaman geçtikçe fıstıki yeşil ve sarıya dönüşür. Tam kaybolması 3 haftayı bulur. Ekimoz yer çekiminin etkisiyle yer değiştirir. Humerus ve dirsek iç kısmında görülmesi humerus üst uç, uyluk arkasında görülmesi femur üst uç kırıklarını akla getirir. 

4.Fonksiyon bozukluğu : Hareket sistemi elemanları yaralandığı zaman ağrıya engel olmak için hareketlerin sınırlandırıldığı saptanır. Kırıkta ise aynı zamanda kaldıraç kolu bozulduğu için hareketler yapılamaz.

Kırığa özgü belirti ve bulgular:

1.  Hastanın duruşu: Hastanın duruşu bazı kırıklar için tipiktir. Örneğin yaşlı bir hastada düşme sonucu alt ekstremitelerde bir tarafta  eğer adduksiyon, dış rotasyon ve kısalık görülüyorsa, kollum femoris kırığı veya trokanterik kırık akla gelmelidir  (Şekil.8)  .

 

2.  Deformite: Kırık uçlarının yer değiştirmesi ile olur. Kırık uçlarının birbirinden ayrılmasına deplasman, uçlar birbirlerinin üzerine binmişse overriding, fragmanlar birbirinden uzaklaşmışsa distraksiyon, öne arkaya veya yan düzeyde açılanmasına angulasyon , kırık uçlarının kendi ekseni etrafında dönmesine ise rotasyon denir.

3.  Krepitasyon: Kırık uçlarının birbirine sürtünmesi sonucu palpasyonda hissedilen bir kıtırtı hissidir. Tesadüfen tespit edildiğinde kesin kırık olduğunu gösterir. Ancak olup, olmadığını araştırmak nörovasküler yaralanmalara yol açabileceğinden yapılmamalıdır.

4.  Anormal hareket: Bir kemikte anatomi ve fizyolojiye aykırı olarak gözlenen harekettir. Çok değerli ve kırık olduğunu gösteren bir bulgudur. Ancak krepitasyonda olduğu gibi aynı gerekçelerle olup olmadığını aramak tıbbi bir hatadır.

5. Palpasyon belirtileri ve kısalık : Kırık şüphesi bulunan bir kemik palpasyonla çok dikkatli incelenmelidir. Kemikler cilde en yakın kısımlarından palpe edilirler. Patella ve olekranon kırıklarında kırık uçlar arasında aralık hissedilebilir. Komşu eklemler de dikkatlice muayene edilir. Kemikte kısalık olup, olmadığına bakılır ve sağlam tarafla ölçüm sonuçları karşılaştırılır. Kırıktan şüphe edilen ekstremitedeki tüm periferik sinirler ve arterlerin de yaralanıp, yaralanmadığına bakılmalıdır.

6. Radyolojik inceleme: Konvansiyonel  radyolojinin önemi ve tanı koymada  değeri  çok fazladır. Kırık derecesi ,sayısı,  uçların durumu, kırığın yeri, çıkık ve yabancı cisim bulunuşu , kırığa uygulanan redüksiyon ve stabilizasyonun başarısı ve takipte kaynayıp, kaynamadığı  ancak iyi bir radyolojik inceleme ile anlaşılabilir. Kural olarak:  Kırığı düşünülen kemiğin proksimal ve distal eklemlerinin de aynı film dahilinde görülmesi gerekir. Örneğin, ulna cisim kırığında radius başının da çıkık olup olmadığı incelenmelidir (Monteggia kırığı) . Çocuklarda ve gerekirse erişkinlerde de karşılaştırma amacıyla radyolojik inceleme simetrik yapılmalıdır. Yani aynı kemiğin sağlam olanının da radyolojik incelemesi ve karşılaştırma yapılmalıdır. Her kemiğin standart olarak en az (2 yönlü) ön-arka ve yan gerekirse oblik ve özel pozisyonda çekilmiş radyografileri istenmelidir. Çekilecek olan radyogramları isterken önce anatomik lokalizasyon ve sonra pozisyon belirtilir. Humerus ön-arka ve yan radyografi, Lumbar vertebralar 2 yönlü radyografi , Önkol (dirsek ve el bileği dahil) 2 yönlü radyografi vb gibi. Radyogramlarda ilk önce istenilen pozisyon ve lokalizasyonda çekilip, çekilmediği; değerlendirme yapmak için yeterli kalitede olup, olmadığına bakılmalıdır. Bu şartları taşımıyorsa tekrarı istenmelidir. Değerlendirmeye alınan bir radyogramda dikkati çeken  bir kırık hemen  görülse de , öncelikle bunun dışında normal görülen kemik ve eklemler dikkatle taranmalı; eşlik eden bir hastalık olup, olmadığına bakılmalı; bundan sonra kırık bölge ayrıntılı olarak incelenmelidir. Göze çarpan bir kırık yoksa fizik muayenede direkt ve indirekt ağrının olduğu bölge çok kapsamlı olarak tetkik edilmelidir. Herşeye rağmen kırık saptanamayan ancak klinik olarak kırık olabileceği düşünülen vakalarda atelle tespit ve 10 gün sonra tekrar radyolojik inceleme önerilir. Eklem içi kırıklarda  (asetabulum, glenoid, tibia kondil,  vb), pelvis kırıklarında, vertebra kırıklarında, patolojik kırıklarda  ve şüpheli durumlarda istenilecek Bilgisayarlı tomografi tetkiki daha ayrıntılı ve kesin bir inceleme olanağı sunar. Manyetik rezonans görüntüleme tekniği de çok değerlidir. Eklem içi kırıklar ve eklem içi patolojilerde , nörolojik defisit bulunan vertebra kırıklarında, patolojik kırıklarda ve yine şüpheli durumlarda çok yararlı bilgiler verir.

Kırıklarda tedavi ilkeleri

 

İlk yardım 

 

İlk yapılacak şey hastayı çok hızlı  bir şekilde değerlendirmek olmalı ve komplike  şekilde yaralanmış bir hastaysa,  öncelik hastayı yaşatmak için gerekenlerin yapılmasıdır. Genel vücut travması geçirmiş bir hastada bunun için ABCD  kuralına uygun bir şekilde davranılır. A (Airway) İlk iş olarak hastanın solunum yolu kontrol edilir. Herhangi bir engel varsa (Kan, takma dişler, sekresyon, vb) çıkarılır veya dil arkaya kaymışsa bu durum çene yukarıya ve baş hafifçe arkaya getirilerek düzeltilir . Gerekirse airway yada endotrakeal tüp takılarak  solunum yolunun kapanması engellenir. B (Breathing) Hastanın solunumu kontrol edilir. Solunum yetersizse nedeni hızlı bir şekilde aranır ve buna yönelik acil müdaheleler yapılır ; gerekirse maske ile oksijen takviyesi yapılır . Solunum yoksa endotrakeal tüpten derhal solunum takviyesine başlanır veya ventilatöre bağlanır. C (Circulation) Kardiyovasküler sistem süratle kontrol edilir ve desteklenir. Kanama varsa bastırararak veya bandaj uygulayarak durdurulur. Kardiyak arrest varsa kalp masajına başlanır. D (Disability)  Hastanın mevcut yaralanma ve sistemlerin bundan etkilenme derecesi araştırılır. Hızla sistemik bir nörolojik muayenesi yapılır. Hastanın bilinci kapalıysa pupillaların ışık refleksi , ağrılı uyarana cevabı , motor aktivite gibi parametrelere bakılır. Açılmış olan damar yollarından kan ve diğer sıvılar verilerek volum kayıpları karşılanır ve şokla mücadele edilir. Hastada aldığı-çıkardığı takibine başlanır ve hasta full monitorize edilir.

 

Geçici tespit  
 
Kaza yerinde veya hasta ilk görüldüğünde mevcut olan imkanlarla uygulanır. Servikal vertebra travması varsa boyun iki yanına ince yastık veya kum torbaları ile desteklenir veya daha iyisi servikal boyunluk varsa bu dikkatlice takılır. Hasta sert bir zemine yatırılır. Torakolumbar travma varsa lumbar lordoz ince yastıklarla desteklenir ve gövdenin  dönmesine engel olunacak şekilde tespit edilir (Şekil.9) . 
 

 

Üst ekstremitede kırıklarda ve çıkıklarda üçgen bandaj, omuz slingi geçici tespit sağlayabilir. Kırıklar sert mukavva gibi cisimlerle de tutturularak sarılabilir. Hiçbir şey bulunamıyorsa kol gövdeye yaklaştırılarak sargı bezi ile en rahat pozisyonda sabitlenebilir. Alt ekstremitede kırık olan kemik yine geçici atellerle muhafaza edilebilir. Uygun bir şey bulunamadığında ise kırık bacağı sağlam bacağa sargı ile tutturmak geçici bir çözümdür  (Şekil.10). 
 

 

Transportasyon  

 

İlk değerlendirmesi ve acil müdahele ile gerekli tedavi ve tespitin  yapıldığı hastalar kesin tedavisinin yapılabilmesi için tam teşekküllü  sağlık kurumlarına uygun ve seri bir şekilde gönderilmelidir. Birden çok yaralının varlığında bunlardan derhal, kısa sure içinde ve uygun zamanda müdahale edilecek olanlar ayırt edilmelidir. Taşıma hastaya zarar vermeden yapılmalıdır. Yeterli kişi, araç ve gereç olmadan başlanmamalıdır (Yangın, patlama tehlikesi vb acil durumlar hariç). Hasta sedyeye alınarak ve ambulansla ilgili sağlık kuruluşuna giderken acil tedavisine devam edilir ve telefonla hastanın durumu hakkında bilgi verilerek gereken hazırlıkların yapılması sağlanır.

 

Alçı-atel-sargı-bandaj uygulamaları 

 

Bazı kırıkların kaynamasına kadar ki tedavisi bu şekilde yapılırken , bazılarının da cerrahi tedavi uygulanıncaya kadar ki dönemde geçici olarak tespiti ve tedavisi bu şekilde yapılır. Kaymamış , pozisyonu bozulmamış kırıklar doğrudan alçıya alınabilirler. Kaymış ve redüksiyon gerektiren kırıklar önce kapalı redüksiyon manevrası ile yerine getirilirler ve sonra alçı uygulanır. Alçı bu şekilde kırığı uygun pozisyonda ve hareketsiz tutarak kırık kaynayıncaya kadar iyileşmeyi sağlar. Kapalı redüksiyon başarısız olursa , veya cerrahi tedavi gerektiren bir kırık olduğu zaman yine geçici tespit sağlamak için alçı uygulanabilir.

 

Alçı iyi bir tespit aracıdır. İlk defa 1852 yılında Mathijsen tarafından kullanılmıştır.  Kimyasal olarak (CaSO4)2H2O yapısında olan alçı tozunun gözenekli sargı bezine yapıştırılması ile elde edilir ve kuru olarak 7.5-10-15 cmlik   rulo yapılmış şekilde bulunur. Alçı rulo suya maruz kaldığında (CaSO4)2H2O yani Anhidröz Kalsiyum Sülfat , 2(CaSo4 x 2H2O)  yani Hidrate Kalsiyum Sülfat a dönüşür ; toz halindeki alçı solid kristal haline dönüşürken ısı açığa çıkar. Alçı rulolar bu kimyasal işlem tamamlanmadan yaralı veya kırık kemik olan ekstremiteye sarılır. Alçı sargı doğrudan cilt üzerine sarılamaz veya cilde temas edemez. Bunun için alçı sarılmadan önce ekstremitenin alçıya alınacak bölümü alçı pamuğu sargısıyla dairesel olarak sarılır, öellikle kemik çıkıntılara gerekirse pamuk takviyesi yapılır ve alçı bu pamuk sargı üzerine sarılır. Sarma işlemi sona erince bir miktar ısınma ile alçı sertleşmeye ve daha sonra kurumaya başlar. Alçı kurudukça kuvvetlenir. Bu şekilde ekstremitenin çevresini tamamen kateden alçılara  sirküler alçı denilir (Şekil.11) .

 

Ekstremitenin çevresini tam katetmeyen ve genellikle çevrenin yarısını katedecek tarzda alçı plakalar da yapılabilir. Bu tür alçılara oluklu alçı yada alçı atel denilmektedir. Bunlar ya sirküler alçı yapıldıktan sonra yanlardan boylu boyunca kesilerek bir yarı kısmın çıkarılıp, kalan kısmın ekstremiteye sargı beziyle sarılmasıyla elde edilirler. Veya çoğunlukla pamuk sargı sarılmış ekstremite üzerine, 8-12 kat gidip gelinerek açılmış alçı sargının plaka şeklinde su kovasına batırılıp, fazla suyu alındıktan sonra, ekstremitenin yarı çevresini kapsayacak şekilde ve yine sertleşmeden , sargı bezleriyle bandajlanması sonucu uygulanırlar. Alçı sargının ısınma ve sertleşme süresi alçının cinsine göre 2-4   ile 5-6 dakikalar arasında değişmektedir.

 

Kural olarak; 1-sirküler alçı hiçbir zaman çok sıkı sarılmamalı, 2-alçı sargı ekstremitenin etrafında kendi ağırlığıyla döndürülmeli, 3-sarma işlemine her zaman periferden başlayarak proksimale doğru ilerlenilmeli, 4-eklem yerleri 8 şeklinde geçilmeli, 5-her sarılan alçı az önce sarılan  katın ½ si ile ⅔ ünü örtecek şekilde ilerlenilmeli, 6-yeterli sağlamlık için 8-12 kat sarılmalı , 7-en proksimale ulaşınca tekrar perifere ve distale doğru gidilip-gelinmeli, 8-bir alçı sargı sarılıp-diğeri sarılmaya başlanmadan önce ekstremitenin kıvrımlarına modelize edilerek güzel sarması ve oturması sağlanmalıdır.

 

Sentetik alçılar sirküler alçı yapmak amacıyla kullanılabilir. Ancak normal alçıya oranla uygulaması daha çok tecrübe ister ve normal alçı kadar iyi şekil verilemez. Tek avantajı sertleştikten sonra sudan etkilenmemesidir.

 

Alçı atel yapılırken de ıslatılmış alçı plaka uygun tarafa konulup, sargı bezi aynı şekilde yukarıdaki  kurallara uygun olarak sarılır. Sirküler alçı ve alçı ateller genellikle kırık kemiğin proksimal ve distal eklemini içerecek şekilde uygulanırlar. Bu alçılar uygulanma yerine, seviyesine ve uygulama biçimine göre isimlendirilirler: Örneğin dirsek altı sirküler alçı (MP eklemlerden dirseğe kadar) , dirsek üstü atel (El MP eklemlerden başlayıp, humerus orta kısımlarına kadar), diz üstü sirküler alçı (MP eklemlerden femur ortalarına kadar), pelvipedal sirküler alçı (Bir taraf MP eklemlerden tüm alt ekstremiteyi ve uzantısı olarak pelvisi saran sirküler alçı), 

 

Bir diğer önemli kural sirküler alçı ve atellerde katedilen eklemlerin pozisyonudur. Genellikle burada tercih edilen pozisyon öncelikle kırığın kaymasına engel olmakla beraber , seçilecek pozisyon ilgili eklemin istirahat pozisyonu veya uzun süre tespitten  sonra fonksiyonları ileri derecede bozmayacak ve eklem sertliği gelişse bile kolayca düzelebilecek pozisyonlardır. Bunun için genellikle el bileğinde nötral veya dorsal fleksiyon (bazen palmar fleksiyon), dirsekte 90o fleksiyon , ayak bileğinde 90o nötral pozisyon, dizde ve kalçada semifleksiyon tercih edilir. Bundan dolayı alçı veya atel sarılırken eklemler yardımcılar tarafından istenilen pozisyonda tutulur ve alçı sertleşinceye kadar bu pozisyonlar muhafaza edilir. Ayrıca alçı yapıldıktan sonra konjesyon, ödem ve dolaşım bozukluğu tehlikesi nedeniyle, ekstremite aşağıya sarkıtılmaz ve emin olununcaya kadar bazen birkaç gün kalp seviyesinin hizasında veya yukarısında tutulur. Şüphede kalındığında sık aralıklarla dolaşım takibi ve hastanın klinik gözlemi gereklidir. Alçı sıkıyorsa ve dolaşımı bozuyorsa, zaman geçirmeden derhal gevşetilmeli yada çıkartılmalıdır. Alçıyı kesmek için titreşim özelliği ile alçıyı kesen alçı kesme motorları kullanılır. Bulunamadığı takdirde sirkeli su içerisinde bekletmek alçıyı yumuşatır ve kesilerek çıkarılabilir.

 

Sargı bezi yardımıyla oluklu alçı yada atel yapılabildiği gibi , sargı bezinin sarılmasıyla oluşan ve bir taraf üst ekstremiteyi tümüyle saran ve tespit eden Velpau bandajı en çok omuz çıkıkları redükte edildikten sonra kullanıldığı gibi , klavikula kırıklarında, akromioklaviküler yaralanmalarda ve humerus üst uç kırıklarında da kullanılabilen bir bandajdır (Şekil.12) . 

 

 

Bu bandajda tespit edilecek taraftaki el karşı omuza konulur. Ciltte tahrişi önlemek için kolun gövdeye temas ettiği kısımlar pamukla desteklenir. Sargı bezini koldan gövdeye doğru ve omuzdan dirseğe doğru sardıktan sonra kolun, omuz ve ön kolun hiç bir kısmı gözükmeyecek şekilde sarılır. Sargı bezi sararken kural çok sıkı sarmamak , ancak gevşekte bırakmamak şeklindedir. Bir evvelki sarılan kısmın ½ si ile ⅔ ünü katedecek şekilde sarılır ve eklem yerleri 8 şeklinde geçilir. Üçgen sargı da omuz ve önkol travmalarında tespit sağlar. Jones bandajı ayak bileğinden kasığa kadar sarılan bir bandajdır ve daha ziyade diz yaralanmalarında kullanılır. Bir kat sarılan pamuk üzerine sargı bezi sarılır. Sonra tekrar pamuk ve tekrar sargı bezi sarılır.

 

Elastik bandaj  çoğunlukla yumuşak doku lezyonlarında kısmen bir tespit sağlama ve ödemi azaltma gayesi ile sarılır. Bunun dışında çocuklarda Klavikula kırıklarında elastik bandajla sekiz bandajı yapılabilir. Ekstremiteye elastik bandaj sarılırken de  her zaman periferden başlanır, çok sıkı sarılmaz; gevşek sarılırsa da fonksiyon görmez. Yine bir evvelki sarılan kısmın ½ si ile ⅔ ünü katedecek şekilde sarılır ve yine eklem yerleri 8 şeklinde geçilir. Sarılma işlemi bitince kopçaları ile tutturulur. Sıkarsa veya gevşerse açılıp, yeniden sarılmalıdır.

 

Traksiyon 

 

Kırıkların anlık redüksiyonu, geçici tespiti veya yavaş yavaş kademeli redüksiyonu amaçlarıyla yapılır. Bunlardan birincisi; redüksiyon gerektiren bir kırık kapalı yöntemlerle redükte edilecekse, burada karşılıklı iki kişi kırığa traksiyon uygular ve bazı kırıklar sadece traksiyonla yerine getirilebilirler. Bazen traksiyonla beraber kırığı redükte edecek kişi değişik manevralar ve manüplasyonlar da yapabilir. Bu şekilde kapalı redüksiyon başarıya ulaşmış ise kırığa derhal sirküler alçı uygulanır ve bu şekilde kırık tedavisine başlanmış olur.

 

İkinci amaç kırığı nispeten hareketsiz hale getirmek ve ağrıyı , yumuşak doku hasarını azaltmakdır. Bunun için yapılan işlem cilt traksiyonudur (İndirekt traksiyon). Bunun için gerekli alet set olarak piyasada bulunmaktadır. Genellikle kalça bölgesi kırıklarında asıl tedavi yapılana kadarki bir kaç gün boyunca kullanılır. Tibia yan taraflarındaki cilde uygulanan traksiyon setinin ucuna  3 kg kadar ağırlık asılır ve kırık nispeten hareketsiz hale getirilir.

 

Üçüncü amaç yani kırıkların kademeli redüksiyonunun sağlanması iskelet traksiyonu (Direkt traksiyon) ile sağlanır. Bunun içinde kırıktan biraz bir bölgeden kemikten geçirilen bir Steinman  çivisinin dışta kalan uçlarına önce bir üzengi biçiminde çelik tel yerleştirilir ve bunun da ucuna takılan bir ip makaralı sistemden geçirilerek ucuna ağırlık bağlanır. Çocuk femur kırıklarında Tub. tibiadan yapılan Russell traksiyonu eskiden çok kullanılırdı. Veya yine çocuk femur kırıklarında suprakondiler bölgeden geçirilen çiviye makaralı sistemle ağırlık asılır, kalça ve diz 90o de tutulurdu (Doksana doksan traksiyon) (Şekil.13) . 

 

 

Bugün suprakondiler bölgeden geçirilen bu çivi ve üzengi yardımıyla ameliyat masasında traksiyonla anlık olarak femur redükte edilmekte ve çivinin uçları alçı içerisinde bırakılmak suretiyle pelvipedal alçı yapılmaktadır. Uygulanan bu yönteme inkorpore alçılama denilmektedir. Humerus un sorunlu kırıklarında olekranondan iskelet traksiyonu yapılabilmektedir. Bazı santral asetabular çıkıklarda femurdan iskelet traksiyonu halen kullanılabilen bir yöntemdir. Sorunlu tibia kırıklarında kalkaneustan iskelet traksiyonu yapılabilmektedir. Servikal vertebra yaralanmalarında kafa üst kubbeden uygulanan Halo traksiyonla  ağırlık kontrollü bir şekilde artırılarak kırık veya çıkığın redüksiyonu sağlanabilmektedir. Traksiyon yöntemi genel olarak bu şekilde kırığın redüksiyonu sağlanıncaya kadar sürdürülür ve daha sonra diğer dıştan tespit yöntemlerinden birine geçilir.

 

Eksternal fiksasyon  

 

Kırığın proksimal ve distal bölgelerinden kemiğe dışarıdan uygulanan çivi ,vida veya tellerin yardımıyla, dışarıda metal cihazlarla bunlar birbirine bağlanıp, fragmanlara hakim olunması ve tespit sağlanması yöntemine eksternal fiksasyon bu işe yarayan cihazlara da eksternal fiksatör denilmektedir. Kırık yeri açılmadan bu işlem yapılabildiği için , kırık iyileşmesini bozmama ve açık cerrahinin komplikasyonlarından kaçınma avantajları vardır. 1900 lü yıllardan itibaren uygulanmaya başlanan fiksatörlerin günden güne gelişmesi ve çivi yeri enfeksiyonu gibi önemli bir komplikasyonunun uygun bakım koşullarına ve antibiyotiklerdeki gelişmelere bağlı olarak azalmasından sonra 1970 ve 1980 li yıllardan itibaren daha çok kullanılabilir olmuştur.

 

Eksternal fiksasyon işlemi ameliyathanede ameliyat hazırlığı yapılarak ve anestezi (Genel yada rejyonel) altında yapılır. Bugün eksternal fiksatörlerle kırıklara her planda hakim olunabilmekte, duruma göre kırığa distraksiyon yada kompresyon uygulanabilmekte , kırık kaynaması bir miktar sağlandıktan sonra dinamik duruma getirilerek kaynamanın daha çabuk gerçekleşmesi sağlanabilmektedir. Özellikle açık kırıklarda, enfekte nonunion ve psödoartrozlarda, pelvis kırıklarında, uzatma ameliyatlarında endikedir. Bazı intraartiküler kırıklarla peri artiküler kırıklarda , çok parçalı diyafiz kırıklarında da kullanılabilir. Bakımı düzgün yapılmak şartıyla, kırık kaynaması yeterli sağlamlığa ulaşıncaya kadar kalabilmektedir. AO tübüler eksternal fiksatör, İlizarov sirküler eksternal fiksatör, dinamik aksiyel fiksatörler bugün için çok kullanılanlardandır (Şekil.14) .

 

 

İnternal fiksasyon 

 

Kırık bölgenin ameliyatla açılarak cerrahi redüksiyonundan (açık redüksiyon) sonra bu iş için özel yapılmış olan ve vücut içerisinde kalacak olan madeni tespit cihazları (İmplant) ile kırık fragmanların tespitine internal fiksasyon denilir. Açık redüksiyon + internal fiksasyon için osteosentez tabiri de kullanılmaktadır (Şekil.15) . 

 

 

  

 

Genellikle plak , vida ve tellerle internal fiksasyon bu şekilde yapılır. Ancak internal fiksasyon yapmak için açık redüksiyon yapılması şart değildir. Kırık yeri traksiyon , manüplasyon yoluyla kapalı redükte edildikten sonra kemiğin medullasına uzak yerden girilerek bir intramedüller çivi yerleştirilebilir. Buna kapalı intramedüller çivileme denilir. Hatta bu şekilde kırık yeri açılmadan ve kırık biyolojisine de zarar vermeden yapılabildiği için bu yöntemin avantajlı tarafları vardır. Bir de bazı kırıklarda (Çocuklarda humerus suprakondiler kırıkları) kapalı redüksiyon sonrasında dışarıdan kırık hattını geçecek ve redüksiyonu koruyacak şekilde Kirschner telleri ile internal fiksasyon yapılabilir. Buna da perkütan çivileme yöntemi denilmektedir.

 

İnternal fiksasyon için kullanılan implantların biyolojik uyumlu olmaları, toksik olmamaları ,  yeterli dayanıklılığa sahip olmaları, yıpranma ve aşınmaya dayanıklı olmaları, vücut içinde tepki yapmamaları ve tepkiye de maruz kalmamaları beklenir. Bugün için en çok kullanılan maden karışımları paslanmaz çelik , titanyum alaşımları ve kobalt-krom karışımlarıdır. 

 

Bugün için yaygın olarak kullanılan bazı implantlar şu şekilde sıralanabilir: Kirschner telleri, serklaj telleri, kilitli Kirschner telleri, Knowles çivileri, Schanz vidaları, Steinman çivileri, Küntscher intramedüller çivisi, Ender intramedüller çivileri, U çivileri (Staple) , Rush çivisi, Smith Petersen çivisi, kortikal vida, spongiöz vida, malleol vidası, kanüle vidalar, interferens vidaları, düz plaklar, rekonstrüksiyon plakları, kompresyon plakları (DCP), sınırlı temaslı kompresyon plakları(LCDCP), semitübüler plaklar, 1/3 tübüler plaklar, Dinamik kalça plağı (DHS), Dinamik kondil plağı (DCS), Harris Muller plağı, L plak, Jewett plağı, T plaklar, anatomik plaklar, Kilitli intramedüller çiviler, vertebra posterior enstrumantasyonları, vertebra anterior enstrumantasyonları, parsiyel veya  total endoprotezler.

 

Açık redüksiyon ve internal fiksasyonun avantajları:  Tam anatomik redüksiyon sağlanır, stabil fiksasyon sağlanır, kırığın kaynaması için uygun ortam sağlanır, erken harekete izin verilerek fonksiyonların kazanılması kolaylaşır ve uzun süreli immobilizasyonun sakıncaları görülmez. Bunlara karşılık dezavantajlı yönleri ise : Kapalı kırık ameliyatla açık hale getirilmiş olur ve enfeksiyon gelişebilir. Kırık iyileşmesinin biyolojik safhaları bozulur ve kaynama bundan dolayı gecikebilir.

 

Endikasyonları:

 

1. Kapalı yöntemlerle redüksiyonun başarısız olduğu kırıklar.

                            2. Mutlaka açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılması gerekli kırıklar:

a)      Kopma kırıkları (Olekranon, patella, fibula başı, trokanter major vb)

b)      Eklem içi kırıklar . Mutlak anatomik redüksiyon yapılması ve erken harekete başlanması fonksiyonel bakımdan çok iyi sonuç verir.

c)      İnterpozisyonlu kırıklar. Femur, humerus , tibia kırıkları.

d)      Kırıklı-çıkıklar. Kalça, omuz , diz, dirsek kırıklı-çıkıkları.

e)      Bazı epifiz kırıkları. Özellikle Salter-Harris tip III-IV kırıklar.

f)        Replantasyon yapılırken kırık kemikler internal ve-veya eksternal fiksasyonla tespit edilirler.

3.Kırık iyileşmesinin ameliyatla daha iyi, çabuk ve güvenli gerçekleşeceği kırıklar. Femur boynu, trokanterik femur kırıkları, femur cisim ve suprakondiler bölge kırıkları gibi kırıklar.

            4. İnstabil vertebra kırıkları

            5. Psödoartrozlar

                        6.Büyük damar yaralanması yapmış kırıklar. Damar tamiri yapılırken kırığın da güvenli bir tespiti, damarın yeniden zarara uğramaması için gereklidir.

 

Relatif endikasyonları:

                       

1. Multipl kırıklar

                        2. Redüksiyon ve tespiti kapalı yöntemlerle çok güvenceli olmayan kırıklar. Tibia, humerus, ön kol çift kemik kırıkları .

            3. Kaynama gecikmesi olan kırıklar

            4. Patolojik kırıklardır.