ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

KOLUMNA VERTEBRALİS HASTALIKLARI

Prof.Dr.Ali Kemal Us

www.omurgacerrahisi.us

 

Kolumna vertebralis yani Omurga 33 ayrı vertebranın üstüste sıralanması ve  birbirine bağlanması sonucu meydana gelen bir sütundur. Vertebralar servikal, torakal, lumbar, sakral ve koksigeal vertebralar olarak gruplandırılırlar. Servikal bölgede 7, torakal bölgede 12, lumbar bölgede 5, sakral bölgede 5 ve koksikste 4 vertebra bulunur. Bu 33 vertebranın 24 tanesi birbirine eklemler aracılığıyla bağlanmıştır. Bunlara presakral vertebralar denilir. Kalan 9 vertebradan 5 tanesinin birleşmesinden sakrum meydana gelmiştir. En altta bulunan küçük ve tam gelişmemiş 4 vertebranın birleşmesinden koksiks denilen kemik meydana gelmiştir (Şekil-1).

Omurganın yandan görünüşü öne doğru (Lordoz) ve arkaya doğru (Kifoz) bir takım eğrilikler ihtiva eder. Bu eğrilikler servikal lordoz, torakal kifoz, lumbar lordoz ve sakral kifoz olarak adlandırılır. Torakal ve sakral kifoz fetal yaşamda oluştuklarından dolayı primer eğrilikler, servikal ve lumbar lordoz ise doğumdan sonra çocuğun başını dik tutmaya, oturmaya  ve yürümeye başlamasıyla şekillenip, geliştiklerinden dolayı sekonder eğriliklerdir. 

 Vertebralarda eklem yüzlerinin şekli , durumu ve frenleyici etkilerin kuvvetli olması yüzünden birbirine yakın vertebralar arasında yapılabilen hareketler az olmakla beraber ; birçok eklemlerde aynı zamanda yapılan hareketleri bir araya getirmek suretiyle Omurga çok çeşitli yönde ve geniş hareketler yapabilmektedir. Omurga hareketlerinin birçok eklemlere dağıtılmış olması ve komşu vertebralar arasında hareketin az olması Medulla Spinalis'in korunması bakımından çok yararlıdır.

 Omurganın en önemli fonksiyonları Mekanik ve Nörolojik olarak iki grupta toplanabilir. Mekanik fonksiyonlar içerisinde başlıcaları : Vücut ağırlığını taşıma ve diğer kısımlara iletme, gövdeyi oluşturma ve postürü temin etme, ağrısız hareket etme kabiliyeti sayılabilir. Nörolojik fonksiyon olarak adlandırılan görevi ise Medulla spinalis ve eklerini içerisinde barındırmak ve sahip olduğu mükemmel yapı ile korunmasını sağlamaktır. Kolumna vertebralis hastalıkları çoğu zaman Omurganın bu fonksiyonlarından, birine veya birden çoğuna zarar vererek kendilerini gösterirler.

 Kolumna vertebralis hastalıklarının doğru teşhis edilmesi için  öncelikle geniş kapsamlı iyi bir anamnez alınmalıdır. Sistemik fizik muayeneden sonra, Omurganın ayrıntılı muayenesi yapılır. Burada inspeksiyon ve palpasyon bulguları çok değerlidir. Omurga hastalıklarında nörolojik muayene de çok önemlidir ve her hastada muhakkak tam anlamıyla yapılmalıdır. Bundan sonra rutin laboratuvar incelemelerinden gerekli olanlar yapılabilir. Daha sonra Fizik muayenenin tamamlayıcısı olarak Radyolojik muayene yöntemlerine geçilir. İlk sırada muhakkak direkt radyografik incelemeler yapılır. Bunu takiben iskelet yapının daha iyi görüntülenmesi için ileri tetkik olarak Bilgisayarlı Tomografi ve hem kemik doku, hemde yumuşak dokuların daha iyi görüntülenmesi için de Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) tekniklerine başvurulabilir. Nöral doku fonksiyonlarının incelenmesi için ENMG (Elektronöromyografi), SEP (Somatosensoriel Evoked Potential) yada MEP (motor Evoked Potential) teknikleri bazı durumlarda gerekebilir. Sintigrafik yöntemler de tümör ve bazı enfeksiyonlarda gereklidir.

BAZI KOLUMNA VERTEBRALİS HASTALIKLARI

TORTİKOLLİS

Baş ve boynun yana doğru eğikliği ve rotasyonel çarpıklığı ile karakterize bir hastalıktır. En sık görülen nedeni sternokleidomastoideus kasının tek taraflı olarak kısalığına bağlı müsküler tortikollistir. Bunun dışında konjenital, nörojenik, inflamatuvar, travmatik ve psikonörotik kökenli de olabilir. Müsküler tortikollisde sternokleidomastoideus kasında doğum sırasında bir zorlanma veya muhtemelen beslenme bozukluğuna bağlı olarak ilk aylarda bir kitle palpe edilir. Bu kitle birkaç ay içinde kaybolurken , kasta kısalık ve kontraktür gelişir. Kliniği çok belirgindir. Tek taraflı kısalmış     sternokleidomastoideus kasının çekmesi sonucu baş bu tarafa doğru eğilir ve yüz sağlam tarafa doğru döner (Şekil-2). Kemik anomali olup, olmadığının saptanması için mutlak surette radyolojik inceleme yapılır. Ayırıcı tanı açısından KBB ve göz muayeneleri yaptırılır.   

SKOLYOZ

Omurganın frontal planda sağa veya sola doğru oluşan eğriliğine skolyoz denilir  . Sagittal planda kifoz veya lordoz ayrıca transvers planda rotasyon deformiteye eşlik edebilir. Skolyoz tespit edildikten sonra (özellikle büyüme hızının arttığı puberte öncesinde) ilerleyen bir deformitedir.

Sınıflama:                                                     

1-Non strüktürel

2-Geçici strüktürel

3-Strüktürel

NON STRÜKTÜREL SKOLYOZ

1-Postürel skolyoz.

2-Kompansatuvar skolyoz .Alt ekstremite eşitsizliklerinde görülür.

GEÇİCİ STRÜKTÜREL SKOLYOZ

1-Siyatik skolyoz.Disk hernisinin sinir köklerinde irritasyon yapması sonucu oluşur.

2-İnflamatuvar skolyoz.Böbrek iltihabı ve benzer enfeksiyonlarda görülür.

3-Histerik skolyoz  

STRÜKTÜREL SKOLYOZ

1-İdyopatik skolyoz. En sık görülen skolyozdur. Kesin neden belli değildir.Yaş gruplarına ve değişik klinik özelliklerine göre infantil , juvenil ve adolesan tipte değerlendirilir.

2-Konjenital skolyoz. Vertebral (Örn. Hemivertebra) veya ekstravertebral (Örn. Kosta füzyonları) orijinli olabilir.

3-Nöromüsküler skolyoz. Nöropatik (Örn. poliomyelitis, serebral paralizi) veya myopatik (Örn. Progressif müsküler distrofi) olabilir.

4-Nörofibromatozis

5-Mezanşimal hastalıklar . Marfan sendromu , romatoid artrit ,Schuermann hastalığı gibi.

6-Post-travmatik deformiteler. Kırık veya kırıklı çıkık sekeli yada yanık sekeli gibi.

SCHUERMANN HASTALIĞI      

Adolesan Kifoz da denilen bu hastalık 1920 yılında Schuermann tarafından tanımlanmıştır. Genç insanların en sık görülen omurga hastalığıdır. Vertebra apofizlerinin avasküler harabiyeti sonucu  bir çok vertebra korpusunun ön taraflarında  hafif çökmeler ortaya çıkar. Klasik olarak torakal bölgeyi tutan bu hastalıkta giderek kifoz  belirginleşir. Torakal kifozun artışı servikal ve lumbar lordozda artış olmasına yol açar.  Bazen hafif bir skolyoz eşlik edebilir. Kifozun daha da artması sonucu yuvarlak sırt görünümü ortaya çıkar. (Şekil-3)

ANKİLOZAN SPONDİLİT

Sakroiliak eklemlerde sakroileitisle başlayan ve omurgayı da tutan sistemik inflamatuvar bir hastalıktır. 20-30 yaşlarda ve genellikle erkeklerde görülür. Etyolojisi belli değildir. Eklemlerde ilkin fibröz , ilerlediğinde osseöz ankilozlara yol açar. Başlangıçta sabah ağrıları ve sertlikleri vardır. Zamanla hareket kısıtlılıkları başlar ve ilerler. Servikal ve lumbar lordozda azalma (Kifoza gidiş) ve torakal kifozda artış ortaya çıkar. Kalça ve dizlerde fleksiyon kontraktürleri görülür. Radyolojik incelemede sakroileitisin yanısıra ankilozlar, paravertebral ossifikasyon ve sonuçta bambu kamışı görünümü tipiktir (Şekil-4).

SPONDİLOLİSTEZİS

Bir vertebranın herhangi bir nedenle üzerindeki vertebral kolonla beraber altındaki vertebra üzerinde öne doğru kaymasına spondilolistezis  , arkaya doğru kaymasına ise retrolistezis denilir. En çok lumbosakral bölgede görülür. Spondilolistezisler etyolojik nedene göre displastik, istmik, dejeneratif, travmatik ve patolojik tip olarak 5 gruba ayrılır. En sık görüleni istmik tiptir. Bu tipte, sıklıkla beşinci, bazen dördüncü lumbar vertebranın arkusunda interartiküler bölgede bir birleşmeme defekti vardır (Spondilolizis) (Şekil-5) .Üst ve alt artiküler çıkıntı birbiriyle kemik değil fibröz bir doku ile birleşir. Bu defektli kısımdan dolayı zamanla kayma gelişebilir. Bu defekt en iyi oblik çekilen radyografilerde görülür. Spondilolistezislerde başlıca bulgu bel ağrısıdır. Paresteziler ve pareziler ortaya çıkabilir. Hamstring spazmları ve radiküler ağrılar ortaya çıkabilir. Kayma miktarının fazla olduğu durumlarda belde arkada çukurluk ve basamaklaşma görülebilir. Radyolojik incelemede lumbar lordoz azalmış olarak tespit edilir. Kaymaya bağlı olarak spinal kanal darlıkları tespit edilir. Aradaki diskin     durumunu tespit etmek, spinal kanalın darlık derecesini anlamak ve sinir köklerinin hangi oranda sıkıştığını  görmek için MRG tetkiki yapılmalıdır.

LUMBALİZASYON-SAKRALİZASYON

Birinci sakral vertebranın sakrumdan ayrı oluşması, yani lumbar vertebra karakterini almasına lumbalizasyon denir. Tersine lumbar vertebraların beşincisinin sakrum ile tam yada kısmi birleşmesi , sakral vertebra karakterini almasına ise sakralizasyon denir. Beşinci lumbar vertebranın transvers çıkıntısı bazen fazla gelişme ile bir yada iki tarafta ilium ile yalancı bir eklem yapar. Bu yalancı eklemde kolayca dejeneratif değişiklikler olur, bel ağrıları yapabilir.

SPİNAL STENOZ

Spinal kanalın çeşitli nedenlerle daralması ile ortaya çıkan klinik tablodur. En çok rastlanan sebep dejeneratif değişikliklerdir. Önemli belirtileri yürüme sırasında ortaya çıkan nörojenik klodikasyon ağrısı . duyu bozuklukları ve parezi yada paralizilerdir. Faset eklemi oluşturan yapılardan superior artikuler çıknıntıların hipertrofisi ile sinir köklerinin sıkışmasına ise lateral resessus stenozu adı verilir.Bu durum en sık L-4/5 ve L-5/S-1 seviyelerinde görülür. Ekstansiyonla ağrı artar, fleksiyonla ağrı hafifler. Sinir kökü basısı varsa buna ait bulgular saptanır. Osteofitler, faset eklem hipertrofileri , ligamentum flavum hipertrofisi, dejenere olmuş disk protrüzyonları, spondilolistezis ve  posttravmatik  deformiteler sebep olabilir. Daralmanın derecesi bilgisayarlı tomografik inceleme ile veya MRG tetkiki ile sinir kökleri ve spinal kanalın etkilenme düzeyi anlaşılabilir.

DİSK HERNİASYONLARI

Diskus intervertebralis iki kısımdan oluşur: Kollajen lifler ve fibrokartilaj dokudan oluşan annulus fibrosus ve ortasında  bulunan jelatinöz yapıdaki nukleus pulposus (Şekil-6). Fıtıklaşma ani ve ağır bir yük kaldırma sonucunda,  disklerin arkaya doğru yer değiştirmesiyle  medulla spinalis veya sinir köklerini sıkıştırmasıyla ortaya çıkan klinik tablodur. En çok aşağı lumbar bölgede görülür. Annulus fibrosusun sağlam olmasına rağmen disk hacminin arkaya fıtıklaşmasına protrüzyon ; annulus fibrosusun yırtılmasıyla nukleus pulposusun serbest kalarak fıtıklaşmasına sekestrizasyon denilir. Herniasyon posterior santral, foraminal ve lateral lokalizasyonlu olabilir. En sık görüldüğü yaşlar 30-45 yaşlar arasıdır. En önemli şikayet ağrıdır. Ağrı karakteristik olarak oturmak,dolaşmak, öne eğilmek, öksürmek ve gerinmek ile artar. Siyatik sinir germe ve düz bacak kaldırma (Laseque testi) testleri müsbettir. Hastalarda bir müddet sonra bası altında kalan köke ait motor güçte azalma , duyu ve refleks bozuklukları  ortaya çıkar. Klinik bulguları mevcut hastalarda kesin tanı MRG incelemesi ile konulur. Sinir sıkışması varsa ENMG de bulgu verir.  

SPİNA BİFİDA

İntrauterin gelişme geriliğine bağlı olarak, spinal kanalın arka duvarının kapanmaması sonucunda oluşan  bir anomalidir. Bu anomalide spinöz çıkıntı ve arkus vertebra tam oluşmamıştır. Bunların yerinde bir defekt vardır. Spina bifida omurganın herhangi bir yerinde olabilir; fakat en çok sakral ve lumbar bölgede görülür. Bazen omuriliğe kadar uzanabilir. Meningosel , Meningomyelosel tabloları ortaya çıkabilir.

OMURGA TÜBERKÜLOZU  (Mal de Pott)

İskelet tüberkülozlarının en sık (%50-70) görülen yerleşim yeri omurgadır. İlk kez 1776 da Percival Pott tarafından tarif edildiği için Mal de Pott yada Pott hastalığı da denilir.  Etkeni Mycobacterium Tuberculosis  olup , basiller, omurgaya daha önce hastalık oluşturdukları bir primer odaktan yani sıklıkla akciğerlerden , kan yada lenf yolu ile gelerek, vertebra korpuslarına yerleşirler. İnfeksiyon vertebra korpusunun ön kenarında diskus intervertebralise yakın yerinden başlar. Erkenden diske geçer ve vertebralar arası aralık daralır. Hastalık odağında spesifik granülasyon dokusu oluşur. Bunun kazeifikasyonu ile destrüksiyon ve apse oluşur (Şekil-7). Erken devrede sırt ağrıları , paravertebral kas spazmları ve buna bağlı hareket kısıtlılıkları geç devrede ise gibbus (Lokalize kifoz) deformitesi yer değiştiren soğuk apse ve parapleji  gelişir. En sık torakolumbar bölgede görülür. Radyolojik incelemede erken bulgu disk aralığının daralması ve osteoporozdur (Kemikte ödem ve kanlanmanın artışının göstergesi) . Daha sonra vertebra korpusunda destrüksiyon, bir yada iki vertebrada çökme ve buna bağlı gibbus görülür. Torakal vertebrada fuziform apse gölgesi, lumbar vertebralarda  psoas apsesi görülür. MRG tetkikinde apsenin sınırları, destrükte kemikler ve spinal kanalın hastalıkla ilişkisi çok daha net değerlendirilebilir.