|
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI |
|
|
|
OSTEOMYELİTLER
Prof.
Dr. HAKAN KINIK
Osteomyelit,
kemik ve iliğin iltihabıdır. Osteomyelitler ajan patojene göre non-spesifik ve spesifik ;
kronolojik olarak da akut, subakut ve kronik olarak ayrılabılır.
AKUT
OSTEOMYELİTLER
1)EKZOJEN
: Anamnezde travma öyküsü vardır, diafizde daha sıktır, kültürde polimikrobial kontaminasyon
mevcuttur ve kanlanması sınırlı olan bölgelerde daha sık görülür.
2)ENDOJEN
(HEMATOJEN) :Nontravmatiktirler, daha çok kanlanmanın fazla olduğu metafizer bölgede görülürler,
Staf. Aureus en sık izole edilen patojendir.
Çocuklarda
epifiz ve metafiz farklı damarlar ile kanlanır. Metafiz kemikte en çok kanlanan yerdir.
Metafizial damarlar fizis hattında genişleyip venöz sinüzoidleri oluşturur ve geri dönerler.
Bu sırada akım çok yavaşlar, bu bölgede fagositler de da azdır ve bakteri proliferasyonu
kolaylaşır. Oluşan pü, kanalları ile periost altına ulaşarak, çocukta kemiğe daha gevşek
tutunan ve kalın olan periostu kaldırır. Pü, kemik boyunca subperiosteal ilerler ve
subperiosteal abse oluşur. Basınç artınca periost yırtılır ve abse yumuşak dokuya açılır.
Eğer metafiz kalça ve omuz eklemlerindeki gibi intraartiküler ise ekleme yayılarak septik
artrite neden olur.
Periostun
kalkması , yırtılması ve besleyici arterlerin trombozu ile kemik beslenemez ve ölür. Bu ölü
kemik ve çevresindeki reaktif granülasyon dokusuna sekestrum
adı verilir. Bir süre sonra subperiosteal yeni kemik oluşumu ile sekestrum canlı ve sklerotik
kemik ile çevrelenir. Buna involucrum adı verilir. Bu kemik canlı fakat enfektedir.
Akut
hematojen osteomyelit çocuklarda daha sıktır. Erkek çocuklarda, kızlara oranla 4 kat fazla görülür.
Alt ekstremitede, üste göre daha sıktır. En çok diz çevresi (distal femur, proksimal tibia ),
daha az sıklıkla sırasıyla proksimal femur, humerus ve radius distal uçlarında izlenir.
Osteomyelit
için risk faktörleri : travma, vücutta fokal enfeksiyon, immünitenin zayıflaması, kötü
hijyen, yaşlılık, obesite, steroid kullanımı, diabet, romatoid artrit, kötü beslenmedir.
SİSTEMİK
BULGULAR
·
Yüksek ateş ( İnfantta olmayabilir)
·
Titreme, terleme
·
Taşikardi
·
Kusma
·
Halsizlik, yorgunluk
LOKAL
BULGULAR
·
Ağrı ( Şiddetli, devamlı, hareketle artan, pseudoparalizi, periost rüptüre olunca azalır
)
·
Şişlik
·
Isı artışı
·
Kızarıklık
·
Kas spasmı
RADYOGRAFİ
·
İlk
günler : Yumuşak dozda çekilmiş grafilerde yumuşak dokularda şişlik ve ödem görülebilir,
kemikte direkt patolojik bulgu izlenmez. Proksimal femur osteomyeliti ekleme açılmış ise kalçada
subluksasyon görülebilir.
·
7
- 12 günler: Metafizer rarefaksyon ve destrüksiyon gözlenir. Sekestrum ilk bu devrede izlenir.
·
14.
günden sonra : Periost rxn. ve involucra
Kan
kültürü
: % 50 + ’
tir
Kemik
kültürü
: % 90 + ‘tir
Lab.
: Lökositoz, sedim artışı, formülde sola kayma, çomaklaşma, bazofilik stipling
Sintigrafi
:
Tc.99m, Ga., İndium
Yalancı
pozitif :Damardan ekstravaze olan Ca glukonat’ın yarattığı inflamasyon
Yalancı
negatif : Tromboz, metastaz, posttravmatik aseptik nekroz, orak hücreli anemi
CT
MRI
AYIRICI
TANI
·
Akut eklem romatizması (Tablo daha masum, geçici artrit ve salisilatlara dramatik cevap
var, sc. nodül, eritema marjinatum, kardit bulguları olabilir )
·
Ewing sarkomu ( En sık karışabilen patoloji. Daha çok adölesan dönemde çıkması ve
diafizer tutulum göstermesi yönünden farklıdır. Ayırıcı tanıda CT veya MRI gibi ileri
tetkikler ve biopsi gereklidir)
·
Akut JRA
·
Sellülit (Lokal iltihabi bulgular daha ön plandadır, ciltteki kızarıklık ve şişlik
daha keskin sınırlıdır, ekstremite hareketleri nisbeten daha rahattır)
·
Akut lösemi
·
Polio
·
İnfantil kortikal hiperostosis
AJAN
PATOJEN
·
Yenidoğan : B grubu beta hemolitik strep.
E.
Coli
Staf.
aureus
·
2 ay - 4 yaş : Hemofilus influenza ( %20 menenjitle bereberdir, bu
yüzden
bu ostemyelitin tedavisinde kan-beyin bariyerini
geçen
antibiyotikler tercih edilir )
Staf.
aureus, epidermidis
A
ve B grubu streptokoklar
·
4 yaşın üstü : Staf aureus
Streptokoklar
·
Adult : Staf. aureus
Enterobactericea
Streptokoklar
TEDAVİ
·
Ajan patojenin tanımlanması
·
Agresif antibiyotik tedavisi
·
İmmobilizasyon
·
Genel destek tedavisi
·
Cerrahi : Medikal tedaviye yanıtsızsa
Geç
tanı konulmuşsa (3 gün geçmiş)
Kemik
aspirasyonunda pü gelmişse
·
Drenaj
·
İrrigasyon
·
Debridman
ANTİBİYOTERAPİ
Duyarlı
antibiyotik en az 3 hafta parenteral ; 3 hafta da oral verilir
Kültür
sonuçları çıkana kadar belirli yaş grupları için şu antibiyotikler tercih edilir :
Yenidoğan
: Sefuroksim ( 75 mg / kg / gün )
Seftriakson
( 75 mg / kg / gün )
2
ay - 4 yaş : Sefuroksim ( 75 mg / kg / gün )
Seftriakson
( 75 mg / kg / gün )
4
yaşın üstü : Nafsilin ( 200 mg / kg / gün )
Adult
: Penisilinaz rezistan sentetik penisilin veya 1. kuşak sefalosporin
SUBAKUT
OSTEOMYELİT
Sinsi,
hafif seyirli ve semptomları daha az bir osteomyelit şeklidir.
Bu
tip o.m.’de düşük virulanslı mikroorganizma veya yüksek dirençli hasta
vardır.
Etken en sık Staf. aureus’tur. Haftalarca süren doktora
götürmeyecek
şidette ağrılar mevcuttur. Tutulum, epifiz, metafiz veya
diafizde
olabilir. Sistemik bulgu yoktur. Fonksiyon kaybı minimaldir.
Hikayede
antibiyotik kullanımı vardır. İlk grafi genelde anormaldir. Lökosit
normaldir.
Sedimentasyon artmıştır. Kan kültürü genelde negatif ; kemik
kültürü
% 60 pozitiftir.
Tedavi:
Dernaj, küretaj, irrigasyon, antibiyotik ve immobilizasyondur.
SALMONELLA
OSTEOMYELİTİ
Hemoglobinopatilerde
sık görülür. (Orak hücreli anemi, thalassemiler...) Çünkü :
1)
İntestinal
mukozadaki küçük damarların trombozu, mukoza bütünlüğünü bozarak intralüminal
bakterilerin kana geçmesine neden olur
2)
Hipersplenizm
sonucu, mikroorganizmaların kandan uzaklaştırılması yavaşlamıştır
3)
Kemikte gelişen
ilik hiperplazisi ve infarktlar, lokal hipoksi alanları yaratarak üremenin kolaylaşmasına neden
olurlar
Salmonella
osteomyelitinde, genelde mültipl odaklar şeklinde tutulum olur.
Nüks
sıktır. Tedavide seftriakson kullanılır. Rezistan kronik Salmonella
osteomyelitlerinde,
yara geniş şekilde açık bırakılıp drenaj sağlanabilir.
Bunlarda
hiperbarik O2 ‘de yararlıdır.
KRONİK
OSTEOMYELİT
Yetersiz tedavi edilmiş akut osteomyelit, travma veya immün direnci düşük
hastalarda yumuşak doku enfeksiyonlarının ilerlemesı ile gelişebilir.
Staf.
aureus en sık patojendir. Ayrıca Gr. (-) rodlar ve anaeroblar ile de
gelişebilir.
AJAN
PATOJEN
*
En sık patojen : Staf. Aureus, sonra Gr. (-) rodlar ve anaeroblardır.
*
İV. ilaç bağımlılarında : Pseudomonas ve serratia
*
Et ile uğraşanlarda : Brucella
*
Hemoglobinopatilerde : Salmonella
*
Ayaktaki delici yaralanmalar sonrasında : Pseudomonas
*
Cilt kontaminasyonu sonucu gelişen osteomyelitlerde ise : Mantarlar ve anaeroblar daha sık
izole edilir.
OSTEOMYELİTTE
RİSK FAKTÖRLERİ
Lokal
·
Kronik lenfödem
·
Venöz staz
·
Majör damar hastalığı
·
Arteritler
·
Radyasyon fibrozisi
Sistemik
·
Malnütrisyon
·
İmmün yetmezlikler
·
Kronik hipoksi
·
Malignite
·
Sigara
·
D.M.
·
Yaşlılık
·
Böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği
Kronik
osteomyelitte en önemli bulgu fistüldür. Fistül açılmadan önceki subakut dönemde, lokal ağrı,
kızarıklık, şişlik ve ısı artışı vardır. Fistül ağzı açılıp, iltihap dekomprese
olunca ağrı geçer. Fistül ağızı çevresindeki cilt, ciltalına yapışıktır. Bu ağızdan
aralıklarla sekestrler çıkabilir. Zamanla fistül çevresinde yumuşak doku defekti oluşarak,
alttaki kemik ekspoze olur (yüzeyel kemiklerde). Kemikteki destrüksyon sonucu patolojik kırıklar
ve angüler deformiteler çıkabilir.
KRONİK
OSTEOMYELİT’TE TEDAVİ
Drenaj,
debridman, ölü boşluğun kapatılması ve antibiyoterapi yapılır.
CIERNEY
anatomik sınıflamasına göre tutulum derecelendirilerek
debridman
için plan yapılır.
Kronik
osteomyelit’te CIERNEY anatomik sınıflaması :
·
Medüller
: İltihap sadece medülladadır, korteks ve yumuşak dokular attake değildir. Kemikte oval bir
kortikal pencere açılarak medullanın drenaj, debridman ve irrigasyonu yapılır.
·
Yüzeyel:
Korteks ve yumuşak dokularda enfeksiyon vardır.
·
Lokalize
: Medüller ve yüzeyel osteomyelitin kombinasyonudur. Medulla, korteks ve yumuşak doku enfeksiyonu
mevcuttur. Debridman sonrası kemik devamlılığı bozulmayacak şekilde sınırlı bir tutulum
vardır.
·
Diffüz :
Kemikte segmenter ve yaygın tutulum mevcuttur. Debridman sonrası kemikte segmenter bir defekt oluşur
ve burası çeşitli yöntemler ile tamir edilmeye çalışılır.
Rezeksiyon
agresif olmalı, bir yıldan fazla açık kalan fistül ağızları geniş
eksizyon
ile alınıp ; histopatolojik yönden incelenmelidir. Debridmandan 5 -
7
gün sonra ikinci bir eksplorasyon ile ilk girişimde belirlenememiş enfekte
dokular
tekrar debride edilebilir “second - look ”.
Debride edilen dokulardan açılan boşluk kapatılarak hematom oluşumu ve
bakteri proliferasyonu önlenmelidir. Bu birkaç yol ile yapılabilir : 1) Basit kapama : Küçük
defektlerde çevre yumuşak dokular boşluğu kapatacak şekilde dikilebilir. 2)Spongioz kemik
grefti ile defekt doldurulabilir 3)Yumuşak dokulardaki defektler için lokal doku transpozisyonları
yapılabilir (Flep) 4)Kemik, kas,ciltaltı ve cilt içeren komposit flepler çevrilebilir 5)Vaskülarize
doku transplantı yapılabilir (Fibula, iliak kanat ) 6) Eksternal fiksatörler yardımı ile kemik
defekti uzatma veya segment transportu ile kapatılabilir.
OSTEOMYELİT
KOMPLİKASYONLARI
·
Septik artrit
·
Patolojik kırıklar
·
Epifiz ve fizis tutulumuna bağlı büyüme durması, angüler deformite
·
Overgrowth
·
İnvolucrum oluşmadan sekestrum çıkarılırsa rejenerasyon çok uzun sürer, defekt
kalabilir
·
Kronik osteomyelit’te % 0.25 yassı hücreli kanser ve sarkom gelişebilir.