|
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI |
|
|
|
İSKELET SİSTEMİ
TRAVMALARI, KIRIK VE ÇIKIKLAR
Prof.Dr.Bülent ERDEMLİ
Dıştan
veya içten gelen zorlamalarla kemik dokusunda olan ayrılmaya veya kemiğin
anatomik bütünlüğünün ve devamlılığının bozulmasına kırık denir.
Kemikteki bozukluk ufak bir çatlaktan (fissür),bir
veya bir çok kemiğin kırılmasına kadar olabilir. Kırığı yapan
zorlama aynı zamanda kemiğin
etrafındaki cilt, kas, tendon , ligament, damar, sinir ve organlarıda
zedeleyebilir.
Kırığı
oluşturan sebepler ile kırık lokalizasyonları yaş dönemlerine göre farklılıklar
gösterir. Şöyleki , yeni doğan döneminde doğum travmaları, çocuklarda düşme,
hırpalanma ve trafik kazaları, orta yaşta trafik ve iş kazaları ve ileri yaşlarda
düşmeler ve tümoral olaylar kırık yapan başlıca nedenlerdir. Yeni doğanlarda
en çok klavikula, femur cismi , humerus kırılır. Çocuklarda humerus
suprakondiler kırıkları başta olmak üzere dirsek çevresi ve önkol
kemikleri ile femur cismi en çok kırılır. Orta yaşta tibia, femur ve radius
distali en çok kırılan bölgelerdendir. İleri yaşlarda femur boynu,
trokanterik bölge, humerus proksimali ve radius distali en çok kırık görülen
bölgelerdendir.
Kırık Tipleri
1.Kırık
Yapan zorlamaya göre
- Direkt zorlama ile olan kırıklar
-
İndirekt zorlama ile olan kırıklar
2.Kırık
sayısına göre
- Tek (basit) kırık
- Multiple kırık
3.Kemik
doku sağlamlığına göre
- Normal kemikte kırık
- Patolojik kırık
- Stress kırığı
4.Kırık
çizgisine göre
- Transvers
- oblik
- Spiral
- Kopma (avülsiyon)
- Parçalı (comminuted)
5.Kırık
derecesine göre
- Tam (ayrılmış) kırık
- Tam olmayan kırık
·
çatlak
(fissür, linear kırık)
·
yeşil
yaş ağaç kırığı (green stick)
·
çökme
(deprese)
·
tazyik
(kompresyon)
·
dişlenmiş
(impakte)
·
epifiz
ayrılması (epifizyoliz)
6.Kemiğin
anatomik bölgesine göre
- Distal bölge kırıkları
- Cisim (shaft) kırıkları
- Proksimal bölge kırıkları
- Epifiz bölgesi kırıkları
- Özel yerleşme yerindeki kırıklar(malleol , pilon,
suprakondiler….)
- Kırıklı çıkıklar
7.Dış
ortamla ilişkiye göre
- Kapalı kırıklar
- Açık kırıklar
Kırık belirti ve Bulguları
Kırık tanısını doğru olarak koyabilmek için hastanın çok süratli
olrak, fakat dikkatli öyküsünü dinlemek, soruşturma yapmak ve klinik ,
radyolojik bulgu ve belirtileri değerlendirmek gerekir.
Kırıkların
Öyküsü: Bilinci yerinde olanların kendisinden veya çevresindekilerden
beş soruya cevap aranmalıdır ;
1.
Nasıl
oldu ?
2.
Nerede
oldu ?
3.
Ne
yapıldı ?
4.
Ne
zaman oldu ?
5.
Neresi
yaralandı ?
Kırıkla beraber
kemik ve eklemlerin hareketine yardım eden kas ve tendonlarla, onu örten fasya
ve cilt de yaralandığı için belirtilerin bir bölümü kırık olmadan da
olabileceğinden tüm belirtiler; 1.Travmaya
ait genel belirtiler, 2.Kırığa özgü belirtiler diye ikiye ayrılır.
Travmaya
ait belirtiler:
1.Ağrı
ve duyarlılık: Spontan , direkt (basınçla uyandırılan) veya indirekt
(uzaktan uyandırılan) olabilir.
2.Hematom
3.Ekimoz
4.Fonksiyon
bozukluğu
Asıl
kırık belirtileri:
1.
Hastanın duruşu (inspeksiyon):
Yaşlı bir hastada travma sonrası alt ekstremite eğer adduksiyon, dış
rotasyon ve kısa görülüyorsa akla kollum femoris kırığı gelmelidir.
2.
Deformite: Kırık
uçlarının yer değiştirmesi ile olur. Kırık uçlarının birbirinden ayrılmasına
deplasman, uçlar birbirlerinin üzerine binmişse overriding, fragmanlar
birbirinden uzaklaşmışsa distraksiyon, öne arkaya veya yan düzeyde açılanmasına
angulasyon , kırık uçlarının kendi ekseni etrafında dönmesine ise
rotasyon denir.
3.
Krepitasyon
(palpasyon)
4.
Anormal hareket
5.Radyolojik
inceleme: Değeri çok fazladır. Kırık
derecesi ,sayısı, uçların durumu, kırığın yeri, çıkık ve yabancı
cisim bulunuşu ancak iyi bir radyolojik inceleme ile sağlanabilir. Kural
olarak; kırığı düşünülen kemiğin
alt ve üst eklemlerininde aynı film kasetinde görülmesi gerekir. Örneğin,
ulna proksimal uç kırığında radius başı da incelenmelidir (Monteggia kırığı)
. Çocuklarda
radyolojik inceleme simetrik yapılmalıdır. Her kemiğin en az
ön-arka
ve yan grafileri alınmalıdır.
Çıkıklar:
Eklemi oluşturan
kemiklerin normal ilişkiler dışında yer değiştirmesine, eklem yüzlerinin
birbirinden ayrılmasına çıkık (Luksasyon) denir.Eğer eklemi oluşturan
kemikler birbirinden tam ayrılmazsa subluksasyon denir. Eğer çıkık bir kere
olduktan sonra ufak travmalarla adeta hiç sebebsiz yere tekrarlarsa bunlara
habituel, yani alışkanlık haline gelen çıkıklar denir.
Çıkıkların % 50 I kadarı omuzdadır, % 25 dirsekte, % 15 kalçada görülmektedir.
Belirtiler:
Her travmada görülen
ağrı, şişlik ve ekimoz görülebilir.
Asıl çıkık belirtileri ise şunlardır:
1.Hastanın
duruşu: Çıkık olan kişi kol ve
bacağını özel bir durumda tutar.Omuz çıkığında kol uzamış gibidir ve
diğer eliyle çıkıklı dirseğe destek olur, omuz yuvarlaklığı kaybolur,
akromion kabarıklaşır, bunun altında çöküntü olur (apolet belirtisi).
2.Elastiki
fiksasyon: O eklem için beklenen
hareket tam yapılmaz, takılır kalır, normal hareket açısını kazandırmak
için zorlanırsa elastiki bir dirençle karşılaşılır.
3.Nörovasküler
muayene
4.Radyolojik
inceleme
Kırık
İyileşmesi:
Kırılan kemiğin
onarımı veya iyileşmesi kırık yerinin gene kemikten bir doku ile birleşmesi
ile olur. Kırık iyileşmesi kırığın olduğu an başlar ve olgun, organize
kemik doku ile kırık uçlar bütünleşinceye kadar devam eder. Kırık iyileşmesi
birbiri içine geçmiş 3 dönemde olur:
1.
İnflamatuar (kırık hematomu ve organizayonu)
: 1-4 gün %10
2.
Reperasyon (onarım) : 4-40 gün
%40
3.
Remodeling (kemiğin yeniden şekillenmesi) :
25-100 gün %70
Kırık iyileşmesini
etkileyen genel faktörler: yaş,
diyet, hormonlar, diabet, anemi, ilaçlar Lokal faktörler: venöz staz, kırığın yeri, vasküler durumu,
şekli, kusurlu tedavi, enfeksiyon, kemik tümörleri.
Olumlu
etki yapanlar: gelişme hormonu, tiroksin, kalsitonin, insülin, vit.A ve D,
anabolik steroidler, Olumsuz etki yapanlar: kortikosteroid, raşitizm,
anemi, geç maniplasyon, denervasyon.
Kırık
Komplikasyonları: 4 grupta sınıflandırılır.
1.Kırılan
kemik yerindeki komplikasyonlar
A.
Kaynama geçikme ve yokluğu
·
kaynama
(konsolidasyon) gecikmesi
·
kaynama
yokluğu (psödoartroz )
B. Kusurlu
kaynama
·
açılı
kaynama (angulasyon)
·
köprülü
kaynama (sinostoz)
·
kal
fazlalığı (exuberant callus)
C.
Büyüme ve gelişme kusuru
·
kısalık
·
uzama
D.
Avasküler nekroz
E.
Osteomyelit
2. Kırığa komşu dokulardaki komplikasyonlar
A.
Kas ve cilt yaralanmaları
B.
Kan
damarlarındaki yaralanmalar
·
kompartman
sendromu
·
arter
yaralanmaları
·
ven
yaralanmaları
C.
Periferik sinir yaralanmaları
D.
Tendon yaralanmaları
E.
Kemiklerin
çevreledikleri organların yaralanmaları
3. Kırığa yakın bölgelerdeki komplikasyonlar
A.
Eklem sertliği
B.
Travmatik
artrit
C.
Myositis ossifikans
D.
Refleks sempatik distrofi (sudeck atrofisi)
4. Kırıktan uzaktaki veya sistemlerdeki komplikasyonlar
A.
Şok
B.
Yağ
embolisi, tromboemboli
C.
Pnömoni
D.
Dekubitis
E.
Delirium
tremens
F.
Kırık
ateşi
G.
Böbrek taşı
Psödoartoz:
Kırığın iyileşmesi için beklenen süre geçtiği halde kırıkta iyileşmenin
olmamasına kaynama yokluğu (non-union) ve kaynamayan yerde hareketli yalancı
bir eklem yapısının gelişmesi ve uçların sklerozu nedeniyle yalancı eklem
, psödoartroz denilmektedir. Lokal ve genel bazı nedenleri olabilir. Yetersiz
redüksiyon, interpozisyon, distraksiyon, kemiğin vasküler yapısının
zedelenmesi, enfeksiyon, yetersiz fiksasyon, erken hareket, patolojik kırıklar
lokal nedenler olarak sayılabilir. İleri yaş, diabet, kronik enfeksiyonlar,
avitaminozlar, osteoporoz ise genel faktörlerdir. Psödoartrozlar Weber tarafından
uçların vasküler yapısına göre sınıflandırılmıştır. 1-
Biyolojik olarak aktif yani vital (fil ayağı, at tırnağı, oligotrofik) 2-
Biyolojik olarak aktif yani vital
olmayan (kelebek, parçalı kırık, defekt, atrofik). Klinik
belirtiler: Ağrı , hassasiyet, anormal hareket, şekil bozukluğu,
ekstremitede atrofi görülür. Radyojik
belirtiler: 1- Kırık çizgisi açıktır 2- fragman uçları skleroze
ve yuvarlaklaşmıştır 3- uçlarda medullar kanal tıkalıdır 4- skleroze bölge
gerisinde osteoporoz vardır.
Avasküler
nekroz: Besleyici damarlardan kemiğe
yeterli kan gelmemesi nedeniyle kemiğin ölümü yani nekrozudur.Bu nekroz
damar bozukluğundan olduğundan iskemik veya avasküler, iltihapsız olduğundan
aseptik nekroz diyede adlandırılır. Ensık görüldüğü kırık tiplerinin
başında femur boyun kırığı, el bileği scafoid kırığı,Humerus kollum
anatomikum kırığı, talus boyun
kırığı gelmektedir. Erken tanıda manyetik rezonans görüntüleme çok önemlidir.
Çünki klinik ve direkt radyolojik bulgu olmaksızın MRİ de (+) bulgular
saptanabilir.CT ve sintigrafi ise daha çok hastalığın evrelendirilmesinde
kullanılır. Radyolojik incelemede erken belirti, eklem yüzü hemen altındaki
subkondral kemiğin kollapsı, çökmesi sonucu eklem yüzüne komşu olarak
daha radyolusen olarak yarım ay şeklinde iskemik nekroz bölgesi görünür.Ölü
kemik için başlangıçta en doğru radyolojik
belirti, çevredeki kemikte yoğunluk(osteoskleroz) farkı olmayışıdır.
Ağrı ana semptomdur. Zamanla osteoartritik değişiklikler gelişir ve eklem
aralığı daralır.Yer yer kistler ,osteosklerotik ve osteoporotik alanlar
dikkati çeker.
Kompartman
sendromu: Kapalı osteofasyal veya
fasyal bir kompartman içinde çeşitli nedenlerle basıncın artması sonucunda
bu bölme içindeki dokuların (damar,kas,sinir) basınç altında kalmasına
kompartman sendromu denir. Bası ortadan zamanında ortadan kaldırılırsa
basınç altındaki kas, damar ve sinirler giderek normale döner,yani değişiklikler
geçici,reversibldir. Fakat akut kompartman sendromu devam ederse kas ve sinir
nekrozuna bağlı kontraktür ve deformiteler gelişir bunlara Volkmann iskemik
kontraktürü denir. Kompartman içi basıncı normalde 0- 20 mm Hg olarak kabul
edilir. 30 mmHg nın üzerinde tesbit edilmesi acil dekompreyon endikasyonudur.
Diastolik kan basıncı - kompartman içi basınç arasındaki fark
çok önemlidir. Matsen etyolojik sebebleri iki ana grupta toplamıştır.
A. Kompartman içeriğinin, büyüklüğünün
azalması: 1- sıkı sargı , alçı veya pansuman uygulaması 2- fasya
defektlerinin kapatılması 3- yanıklar ve donma B. Kompartman içeriğinin artması: kanama, hematom, yılan ısırması,
nefrotik sendrom, replantasyon, turnike süresinin uzaması, hemofili,antikoagülan
tedavi, crush sendromu, osteotomiler. Kompartman sendrumunun ensık görüldüğü
kırıkların başında çocuklarda suprakondiler humerus kırıkları, erşkinlerde
ise tibia cisim kırıklarıdır. Klinik belirtiler baş harflerini alarak H
A S A N olarak kısaltılabilinir. H- His husuru, A- Ağrı, S-
Solukluk, A- Adele felci, N- Nabız alınamaması. Ağrı en erken ve en önemli
belirtidir. Ağrı tesbitle azalmaz. Üst ekstremitede parmakların pasif
ekstansiyonda gerilmesi ile ağrı uyandırılması bu sendromun erken tanısı
için patognomikdir. Cilt gergin, şiş ve parlaktır.Bazen ciltte büller gelişir,
yüzeyel venler dolgunlaşır. Duyu bozukluğuda erken belirtilerdendir. Basıncın
uzun süre yüksek kalması durumunda ise nöromuskuler hasar nedeni ile parezi
ve pareziler gelişir.
Açık
Kırıklar:
Cilt ve/veya
mukozayı zedeleyerek dış ortamla ilişkili olan kırıklara açık kırık
denir. Daha çok alt ekstremitede görülür. Tibia kırıklarının % 20 si açık
kırıklardır.Gustilo açık kırıkları 3 grupta toplar:
Tip 1: 1 cm den küçük
yara vardır. Şayet ciltte bül , derin ekimoz varsa bu gruptan sayılır. Kırık
çizgisi transvers, veya hafif parçalı, kısa obliktir.
Tip 2: yara 1 cm
den uzun ve geniştir. Fakat ağır yumuşak doku kaybı, ciltte avülsiyon
yoktur.
Tip 3: Kas, cilt
ve nörovasküler yapılar dahil yumuşak dokularda fazla parçalanma, nekroz olur,yabancı cisimler bulunur. Yara 10
cm de büyüktür. 3 alt grubu vardır.
3A:İleri derecede yumuşak doku kaybı var, ancak periostal sıyrılma(degloving)
yoktur.
3B:İleri yumuşak doku kaybı ve periostal sıyrılma var
3C: Travmatik amputasyon ,Nörovasküler yaralanma mevcut
Çocuk
Kırıklarının Özellikleri:
1.
Daha çabuk iyi olurlar :Çocuklarda periost kalın ve beslenmesi daha zengindir. Femur cisim kırığı
yeni doğanda 2-3 haftada, gençlerde 12-16 haftada, yaşlılarda ise 16-20
haftada kaynar. Yaş büyüdükce iyileşme süreci uzar.
2.
Kemik uzunluğu artar. İyileşme
sürecindeki hiperemi nedeni ile epifiz etkilenir ve uzunlamasına büyüme hızlanır.
Kırık çizgisi epifiz büyüme plağına ne kadar yakın ise uzunlamasına büyüme
o oranda artar.
3.
Açılanma düzelir. Wolf
kanunu sebebiyle açılanma olan kırıkta, konkav tarafta kortikal kemiğin
kompresyonu burada enlemesine büyümeyi artırarak çukurluğun dolmasına yani
düzelmesine, konveks taraftaki gerilme ise buradaki fazlalığın
rezorpsiyonunu sağlayarak kabarıklığın düzelmesine yardım eder. Çoçuk
nekadar küçük ve kırık epifize ne kadar yakın ise deformitenin kendiliğinden
düzelme şansı o kadar çoktur. Hareket açısı yönüdeki deformiteler daha
iyi tolere edilir.
4.
Psödoartroz görülmez.
5.
Rotasyonu tolere
edemez.
6.
Epifiz büyüme plağı
bozularak deformitelere neden olabilir.