|
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI |
|
|
|
GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ VE ÇIKIĞI
Esas
olarak 2 tipi vardır.
1.Teratolojik
(atipik) tip:
Lumbosakral agenesis,kromozom anomalileri,artrogriposis multipleks
konjenita,myelomeningosel gibi ağır malformasyonlarla birlikte görülür.
İnutero erken dönemde ağır
yumuşak doku kontraktürlerinin yanısıra, ileri derecede femur başı yer
değiştirmiş durumdadır.Doğumda disloke femur başı Ortalani manevrası ile
redükte edilemez.
2.Tipik:
Teratolojik
tipe göre prognoz daha iyidir.Bir başka deyişle normal infantlarda görülür.
Prenatal, natal veya postnatal dönemde gelişebilir.3 subgrubu vardır.
·
Disloke
kalça:
femur başı tamamen asetabulum dışındadır.Yeni doğan dönemde perinatal
tipik kalça çıkığı fleksiyon-abduksiyon (Ortolani) ile redükte olur.
·
Sublukse
kalça:
femur başı asetabulumun içinde olmakla beraber parsiyel olarak yani bir bölümü
laterale ve superiora yer değiştirmiştir.
·
Disloke
edilebilir kalça:
femur başı asetabulumun içindedir ancak Barlow’un provakatif testi ile
kolaylıkla asetabulum dışına çıkabilir. Bu forma unstabil kalça da
denir.
Gelişimsel
Kalça displazisi ve/veya Çıkığının (GKÇ) grülme sıklığı 1000 canlı
doğumda 1-4 arasındadır. Kız bebeklerde 4-5 kat fazla görülür. İlk
doğan çocukta görülme şansı daha yüksektir. Tek başına sol kalçada görülme sıklığı %67 dir. İkinci
sıklıkta ise bilateral görülür.
Etyoloji:
GKD
etyolojisi multifaktöryeldir. Öncelikle inutero gelişimin bazı dönemleri
kalça dizplazisi veya çıkığının oluşması açısından risklidir. Bu açıdan
12., 18.haftalar ile gestasyonun son 4 haftası önem taşır. Ayrıca fizyolojik faktörler olarak sayılabilecek hormonal veya herediter
ligamentöz laksite kalça çevresi bağ gevşemesine neden olarak etyolojide
rol oynayabilir.Primer asetabular displazi konsepti de etyolojide rol oynar.Şöyleki
kalça eklemi ball-and-socket tarzı bir eklem olduğundan asetabulum femur
başının anatomik yapısına uygun bir gelişim göstermelidir.Aksi takdirde
stabilite olması mümkün değildir. Asetabulumun yeterli gelişememesi kalça
çıkığı ile sonuçlanabilir. Mekanik faktörler özellikle gebeliğin son 4
haftasında rol oynarlar. Bunlar içerisinde en önemli olanlarının başında
makat geliş pozisyonudur. Kalça ekleminin gerek morfolojik açıdan gerekse çevresel
faktörlere en duyarlı olduğu dönem perinataldır.Kalça ekleminin normal
gelişimini tamamlayabileceği pozisyon ‘fleksör dominant’ pozisyonu yani
kalçaların fleksiyon ve hafif abduksiyon,dizlerin ise fleksiyonda olduğu
pozisyondur. Makat pozisyonda bu fizyolojik postür bozulur.Kalçalar
hiperfleksiyona giderken,dizlerde hiperekstansiyon olur.Dizlerin hiperfleksiyonu
hamstringleri gererek femur
başının asetabulumu terketmesini kolaylaştırır. Oligohidramnioz da GKÇ
ile birlikte görülebilir. Postnatal çevresel faktörler içerisinde en önemlisi
kundak dır.Ülkemizde özellikle kırsal kesimlerde hala yapılmakta olan bu
giydirme alışkanlığı yenidoğan bebeğin kalça ve dizlerindeki fizyolojik
fleksiyon postürünü bozar ve kalça çıkığına yol açar.Bu nedenle yeni
doğanlarda kalça ve dizlerin abduksiyon
ve fleksiyonunu kısıtlayacak giysiler
giydirilmemelidir. Bebek doğru pozisyonda tutulmalıdır.Bugün için bütün dünyada
kabul edilen doğru taşıma pozisyonu kaola kucaklamasıdır. Bu
hastalığın kesin kanıtlanmış bir genetik geçişi yoktur.Ancak GKÇ olan
ailelerde sonraki jenerasyonlarda bu hastalığın görülme sıklığı
fazladır.Burada geçen hastalığın kendisi değil ,etyolojide rol oynayan
herediter ligamentöz laksite ve asetabular displazidir.
Redüksiyona
Engel Olan Patolojiler:
Konsentrik redüksiyona engel olan yapıları yumuşak ve kemik doku
patolojileri olarak 2 gruba ayırırsak;
1.Yumuşak
doku patolojileri
·
kalça kapsülünde elongasyon ve hipertrofi
·
pelvifemoral adelelerde kontraktürler
·
kapsül içi bağlarda hipertrofi
·
pulvinar doku
·
inverte limbus
·
kum saati deformitesi (hipertrofik iliopsoas tendonu)
(Resim 1)
2.Kemik
doku patolojileri
·
asetabular displazi
·
asetabular anteversiyonun artması
·
koksa valga (kollodiafizer açının artması)
·
femur başı anteversiyonunun artması
Klinik
Muayene ve Bulgular:
GKÇ
veya displazisi olan bir hastadaki bulguları erken ve geç diye ayırmak mümkünsede
genel olaral sıralayacak olursak,
·
Yeni doğan bebeğin kalça ve dizlerindeki fleksiyon postürünün
olmaması: İntrauterin dönemde fetus fleksör dominant pozisyondadır yani kalça
ve dizler fleksiyonda hatta kalçalar hafif de abduksiyondadır.Bu pozisyon
yenidoğan döneminde de fizyolojik olarak devam eder. Bir başka deyimle
yenidoğan bebeklerin kalça ve dizlerinde fizyolojik fleksiyon kontraktürü
vardır. Yeni doğan bir bebeğin kalça ve dizlerini rahatça ekstansiyona
getirmesi akla kalça çıkığını getirmelidir.
·
Abduksiyon kısıtlılığı: Adduktor adelelerdeki
kontraksiyon nedeniyle kalça abduksiyonu kısıtlıdır. (Resim 2) Bilateral
vakalarda abduksiyon kısıtlılığına daha dikkat etmek gerekir.
·
Pli asimetrisi: Çıkık olan tarafta cilt pilisi daha
derin ve daha proksimale yer değiştirmiştir (Resim
3).
·
Allis belirtisi (Galeazzi testi): Kalça ve dizler 90
derece fleksiyonda iken her dizin aynı seviyede olması gerekir. Şayet tek
taraflı kalça çıkığı varsa o taraf diz diğerine göre daha aşağıda gözükür
(Resim 4). Bu belirtinin iki taraflı çıkıklarda yeri yoktur.
·
Ortolani ve Barlow testleri: Ortalani testi femur
başının asetabulum içerisine girerken yarattığı ses veya hissin
duyulması (Resim 5) , Barlow testi ise; femur başının asetabulum dışına
çıkarken yarattığı ses veya hissin duyulmasıdır (Resim 6). Ortolani testi
disloke kalçayı gösterirken, Barlow testi ise disloke edilebilir yani
instabil kalçayı ifade eder. Ancak her disloke kalça Ortolani manevrası ile
redükte olmayabilir.
·
Kalça çıkıklı bebeklerde alt ekstremite daha dış
rotasyonda durur.Perine mesafesi artmıştır. Kalçalardaki lateralizasyon
nedeniyle trokanter mayorlar daha belirgindir.
·
Piston belirtisi: Kalça ve dizler 90 derece fleksiyonda
iken bir el pelvisi sabit tutar ve diğer el ise dizden yukarı aşağı hareket
ettirdiğinde şayet disloke kalça ise yumuşak doku içerisindeki hareket
piston hareketini anımsatır (Resim7).
·
Yürüme gecikmesi,ördek yürüyüşü: Kalça çıkıklı
çocuklar yaşıtlarına göre daha geç yürürler.
·
Lomber lordozda artış
·
Trendelenburg testi pozitifdir : Kalça çıkığında
gluteus mediusun fonksiyonu azalmıştır. Bu nedenle pelvis
sabitlenemediğinden test pozitifdir (Resim 8).
Eşlik
eden konjenital deformiteler:
1.Tortikollis:
%20 kalça çıkığı
ile birlikte olabilir.
2.Plajiosefali:
Kafadaki kranial sütürların tek taraflı olarak erken kapanmasına bağlı
olarak kafanın tek tarafının yassı olmasıdır. % 32 kalça çıkığı ile
birlikte olabilir.
3.Metatarsus
varus
4.Pes
kalkaneovarus (%25)
5.Generalize
eklem laksitesi (Fleksibıl pes planovalgus)
Normal
yenidoğanlara göre kalça çıkığı açısından risk taşıyan bebekleri şöyle
sıralayabiliriz:
TANI
YÖNTEMLERİ:
1.Anamnez
ve fizik muayene
2.Ultrasonografi:
non invaziv , özellikle erken aylarda ( 6 aydan ufak) değeri fazladır
3.Direkt
radyoloji (Resim 9)
1.
Erken
radyolojik bulgular: (Resim 9a) Epifiz çekirdekleri gözükmediği dönemdeki
bulgulardır.Epifiz çekirdekleri ilk 5-6 ay ossifiye olmadıkları için gözükmezler.Kalça
çıkığında epifiz ossifikasyonunda geçikme unutulmamalıdır.
·
Asetabular açı:
Her iki Y kıkırdağını birleştiren Hilgenreiner
çizgisi çizilir.Bu çizgiye asetabulumun üst dış kenarı ile Y
kıkırdağı arasındaki ikinci çizgi çizilir. İki doğru arasındaki açıya
asetabular açı denir. Yenidoğanda bu açı 27.5 derecedir. 30 derecenin üzeri
patolojiktir ve asetabular displaziyi gösterir.
·
Von-Rosen 1: Hilgenreiner
çizgisi çizilir.Bu çizgiye simfizis pubisin üst tarafından paralel bir çizgi
daha çizilir. Paralel iki çizgi arasında kalan alan içerisinde epifiz çekirdeği
veya metafizin ufak bir bölümünün gözükmesi gerekir. Ancak epifiz çekirdekleri
henüz ossifiye olmadıklarından dolayı bu alan içerisinde sadece metafizin
ufak bir bölümü yer alır. Eğer kalça çıkığı varsa metafizin
tamamının bu alan içerisine kaymış olduğu görülür.
·
Von-Rosen 2: Kalçalar
45 derece abduksiyon ve 20 –25 derece dış rotasyonda iken çekilen ön arka
grafide femur cismi boyunca çizilen çizginin asetabulumun içerisinden geçmesi
gerekirken kalça çıkığında asetabulumun dışından geçer.
2.
Geç
radyolojik bulgular: (Resim 9b) Epifiz çekirdekleri gözükmeye
başladığı dönemdeki bulgulardır.
·
Shenton-Menard hattında kırılma: Obturatuar
foramenin üst kenarı ile kollum femorisin alt kenarı bir çemberin devamı
gibi devam ederken, kalça çıkığında bu hat kırılmıştır.
·
Perkins kadranları: Hilgenreiner
çizgisine asetabulumun üst kenarından bir dik çizgi çizilir. Alt-iç,
alt-dış, üst-dış ve üst-iç olmak üzere dört kadran ortaya çıkar.
Femur başı epifizinin normalde alt-iç kadranda olması gerekir. Eğer
alt-dış kadranda gözüküyorsa sublukse kalça, üst-dış kadranda ise
disloke kalça denir.
TEDAVİ PLANI:
Mümkün olduğunca erken teşhis ve tedavi ideal
olanıdır. Tedavi planı yaş dönemlerine göre ayrılsada pratikte
kullanılan yöntemler birbirlerine sıkıca bağlıdır.
·
0-6 ay arası: Bu
dönemde amaç kalçayı redükte edecek pozisyonda tutmaktır. Bu amaça yönelik
cihazların tümüne verilen ortak isim abduksiyon atelleridir. Bunlar yumuşak
veya sert materyalden yapılmış olabilir. Pavlik bandajı, Frejka yastığı
yumuşak olup, Craig-İlfeld yada Von-Rosen cihazları sertdirler. Ancak en sık
tercih edilenleri yumuşak olanlarından PAVLİK bandajıdır (Resim10). Dinamik
bir ateldir. Kalça hareketlerine izin verir. İzin vermediği iki hareket
vardırki bunlar adduksiyon ve ekstansiyondur. Ön kemerinin sıkılması kalçaya
fleksiyon,arka kemerinin sıkılması ise abduksiyon yaptırır. Teratolojik kalçalarda
kullanılmamalıdır. Tipik formda yani displazik,sublukse veya disloke kalçalarda
idealdir. Disloke kalça Ortolani ile redükte oluyorsa başarı şansı dahada
yükselir. Ortolani negatif kalçaların ise 3 haftalık bir süre içerisinde
bu bandajla redükte olması beklenir. Başlangıç fleksiyonu 120 derece
fleksiyon 45 derece abduksiyon olmalıdır. Daha fazlası avasküler nekroza yol
açabilir, azı ise redüksiyonu devam ettiremez.Bandaj takılır takılmaz film
çekilip redüksiyon görülmelidir. Bebek ilk 4-6 hafta tüm gün boyu takar
sadece haftada iki kez banyo yapması için çıkartılır. Daha sonraki
kontrolllerde part time kullanıma geçilir. Kalça radyolojik ve klinik olarak
stabil oluncaya kadar bu bandaj takılmalıdır
·
6-18 ay arası: Bu
dönem içerisinde hasta daha önceden bir tedavi uygulanmış yada hiç bir
şey yapılmamış olarak gelebilir. İlk yapılacak yöntem kapalı redüksiyon
yani anestezi altında kalçayı redükte edip alçıya almaktır. Ancak her
vaka kapalı redüksiyondan aynı faydayı görmeyebilir. Bunu anlayabilmek için
safe zone yani güvenli zona bakmak lazımdır. Kalçanın redükte olduğu
abduksiyon derecesi ile yeniden çıktığı abduksiyon derecesi arasındaki
aralık yani güvenli alan nekadar geniş ise (ortalama en az 25-30 derece
olmalı) kapalı redüksiyonda okadar başarılı olur. (Bazen redüksiyon öncesi
cilt traksiyonu yapmak gerekebilir.) Redüksiyon sonrası human pozisyonda (90
derece fleksiyon,45 derece abduksiyon) 3 ay alçıya alınır bu süre 1.5 ay
daha uzatılabilir. Şayet güvenli alan dar ise yada kapalı redüksiyon
başarılı olmamışsa açık redüksiyon yapılmalıdır. Açık redüksiyonda
konsentrik redüksiyona engel olan tüm yumuşak doku patolojileri ortadan
kaldırılmalıdır. Yürüme çağından önce ise medial yaklaşımla, yürüme
çağından sonra ise anterior yaklaşımla açık redüksiyon yapılır.
Sonrası gene 3 ay alçıda kalmalıdır. Burada dikkat edilecek nokta şudur ,
eğer kalça çıkığı konservatif herhangi bir yöntemle redükte
edilememişse, yaşı ne olursa olsun açık redüksiyon endikasyonu vardır.
·
18 ay-6 yaş arası: Açık
redüksiyona kemik patolojilerine yönelik girişimlerinde eklenmesi gerekir. Bu
amaçla artmış asetabular anteversiyona yönelik Salter osteotomisi, femura
ise varus derotasyon osteotomisi yapılmalıdır (Resim 11). Ameliyat sonrası
pelvipedal alçıya alınır.
·
6 yaş – 10 yaş arası: Radikal
redükiyon yapılmalıdır. Açık redüksiyon+asetabular çatı
girişimi (Dega osteotomisi gibi)+Varus derotasyon osteotomisi+kısaltma
osteotomisi tek seans da yapılır.
·
10 yaş üzeri - genç adolasean dönemi: Tam
çıkıklara dokunulmamalıdır. Komplikasyon riski artmaktadır.
Reluksasyon,hareket kısıtlılığı ve avasküler nekroz ihtimali fazladır.
Ancak sublukse yada displazik kalçalarda asetabulum ve femur başı arasındaki
uyumu artrıracak girişimler mutlak suretle yapılmalıdır. Çünki erken dönemde
sekonder artritik değişiklikler nedeniyle ağrı ortaya çıkabilir. Bu amaçla
yapılacak en basit yöntem varus derotasyon osteotomisi, asetabular
osteotomilerdir.
·
Adult dönemde:
Kalça ağrısı tek ameliyat endikasyonudur ve sekonder dejeneratif
osteoartritin başladığını gösterir. Düşünülmesi gereken ilk yöntem bu
hastalar genç ve aktif olduklarından artrodezdir. İkinci yöntem ise total
kalça artroplastisidir (TKA). TKA genel olarak yaşam beklentisi 20 yılın
altında olan hastalara yapılmak istensede çoğu zaman bu hasta grubunda
tercih edilen yöntem olmaktadır (Resim 12 ve 13).
RESİM
ALT YAZILARI:
Resim1:
İliopsoas
tendonunun yol açtığı kum saati deformitesi
Resim
2: Abduksiyon
kısıtlılığı
Resim
3:
Pli asimetrisi
Resim
4:
Çıkık taraf daha aşağıda gözükür (Galeazzi belirtisi)
Resim
5: Ortolani
testi, disloke kalçayı gösterir.
Resim
6:
Barlow’un provakatif testi instabil kalçayı ifade eder
Resim
7:Teleskop
yada piston belirtisi
Resim
8:
Trendelenburg testi gluteus mediusun yeterince çalışmadığını gösterir
Resim
9:Gelişimsel kalça çıkığında radyolojik belirtiler
Resim
9a:Epifiz çekirdeklerinin henüz
ossifiye olmadığı gözüküyor
Resim
9b:
Epifizler 6.aydan itibaren ossifiye olurlar
Resim
11:
Sağ kalçaya Salter ve VDO osteotomisi yapılmış
Resim
12:
Bilateral GKÇ lı vakanın ön-arka grafisi
Resim
13 :
Bilateral Total kalça protezi yapılmış hali görülüyor
