Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

DEJENERATİF MİTRAL KAPAK HASTALIKLARI

Sadık ERYILMAZ, Serkan DURDU

Copyright © AÜTF Kalp ve Damar Cerrahisi tüm hakları saklıdır.

Mitral yetmezliği aort darlığından sonra ikinci en sık kalp kapak hastalığıdır. Mitral kapak aparatusu, anteriyor ve posteriyor kapakçık, korda tendinea ve papiller kaslardan oluşmaktadır. Bu yapıların herhangi birisinde oluşan yapısal bozukuluk mitral kapak yetmezliğine neden olabilmektedir. Mitral aparatusta ortaya çıkan yapısal bir bozukluktan kaynaklı mitral yetmezliği primer mitral yetmezliği olarak adlandırılmaktadır. Kontraktil fonksiyondaki bozukluk, papiller kaslardaki kontraktil malpozisyona bağlı olan vaeya olmayan anulus dilatasyonuna bağlı mitral yetmezliği ise sekonder mitral yetmezliği olarak adlandırılmaktadır. Mitral kapak aparatusu sadece sol ventrikül ile sol atriyum arasındaki bariyer olmayıp dinamik bir yapıdır. Sol ventrikül kontraksiyonu ile basınç gradiyenti aracığıyla mitral kapakçıklar kapanmakta ve kanın sol atriyuma kaçışı engellenmektedir. Papiller kasın kontraksiyonu mitral kapak kapakçıklarının koaptasyonuna katkıda bulunmaktadır. Korda tendinealar primer, sekonder ve tersiyer olarak sınıflandırılmaktadır. Mitral kapakçıkların altında bu kapakçıklara tutunan kordalar primer korda olarak adalndırılır. Sekonder kordalar ventrikül tarafında yerleşmiştir ve korda prolapsusunu önleme şeklinde görev alırlar. Tersiyer kordalar ise direkt olarak sol ventrikülden çıkar ve sadece posteriyor kapakçığa bağlanırlar. Primer ve sekonder kordalarda ortay çıkan rüptür acil ve şiddetli akut mitral yetmezliğine neden olurlar1 .

Resim 7-1. Mitral kapak anatomisi.

Mitral yetmezlik, 1960’lı yıllarda bir çok klinisyen tarafından klinik önemi olmayan kapak lezyonu olarak kabul edilmekteydi. Romatizmal ateş ve bir çok etyolojinin mitral yetmezliği nedeni anlaşılmasından sonra klinik önemi artmaya başlamıştır. Bundan sonra yapılan klinik araştırmalarla çeşitli hastalıkların mitral kapağı etkileyerek mitral yetmezliğine yol açtığı ve bu hastalıklarında akut ve kronik formlarının olduğu anlaşılmaya başlamıştır.

Tablo 7-1. Mitral yetmezliği nedenleri

Kronik
İnflamatuar;
 Romatizmal kalp hastalığı
 Sistemik lupus eritamatozus
 Progrsif sistemik sklerozis
 Metiserjid tedavisi
Dejeneratif;
 Mitral kapağın miksomatöz dejenerasyonu
 Mitral kapak anulusunun kalsifikasyonu
 Marfan’s sendromu
 Ehlers-Danlos sendromu
 Psödoksantoma elstikum
 Ankilozan spondilit
 İnfiltratif amiloidozis
Enfeksiyöz;
 Enfektif endokardit
Yapısal;
 Korda tendinea rüptürü (akut mitral yetmezliğinin kronik hale dönüşmesi)
 İskemik papiller kas disfonksiyonu
 Sol ventrikül dilatasyonuna sekonder mitral anulus dilatasyonu (kardiyomiyopati)
 Hipertrofik kardiyomiyopati
 Paravalvüler prostetik kapak kaçağı
Konjenital;
 Kleft mitral kapak diğer konjenital kalp hastalıklarına bağlı (primum atriyal septal defekt gibi)
 Paraşut mitral kapak diğer konjenital kalp hastalıklarına bağlı (endokardiyal yastık defekti, endokardiyal fibroelastozis, büyük arterlerin transpozisyonu gibi)
Akut
Yapısal;
 Travma
 Rüptüre papiller kas disfonksiyonu (iskemik kalp hastalığına bağlı)
 Paravalvüler kaçak veya kapakçık disfonksiyonuna bağlı prostetik kapak disfonksiyonu
Enfeksiyöz;
 Enfektif endokardit
 Akut romatizmal ateş
Dejeneratif;
 Korda rüptürüyle beraber miksomatöz dejenerasyon

A.B.D ve Avrupa’da mitral kapak cerrahisi gerektiren mitral kapak hastalığının en sık nedeni dejeneratif hastalıktır. 1985’ten 1994’e değin Cleveland Clinic Vakfı’nda 3360 native mitral kapak prosedürü uygulanmıştır. Olguların %15’inde neden romatik valvülitken %77’sinde neden dejeneratif hastalıktı; geri kalan ameliyatlar endokardit, iskemik mitral kapak hastalığı ve çeşitli nedenler için uygulandı. Günümüzde romatik valvülit daha az yaygınken son üç onyıl içinde dejeneratif mitral yetmezliğin cerrahi populasyon içindeki sayısı artmıştır. Cerrahi patolojideki bu değişiklik romatik ateş insidansındaki azalma ve cerrahi hastalarının yaş ortalamalarının artmasına bağlıdır.

Dejeneratif ya da floppy mitral kapak hastalığı için Edwards olağanüstü bir tanımlama geliştirmiştir. Klasik floppy mitral kapak hem kaba hem düz alanı kapsayan 4 mm’den daha fazla korda arası bükülmeden kaynaklanır. Posteriyor kapakçık anteriore göre daha fazla etkilenir. Anteriyor kapakçık etkilendiğinde posteromediyal yarısı anterolateral yarısına göre daha fazla etkilenir. Kordalar uzamış ve incelmiş, rüptüre olmuş ya da kalınlaşmış ve yapışmış olabilir. Edwards kapakçığın serbest kenarının fibröz kalınlaşması, kapakların ventriküler yüzlerinde fibröz depozitler, ventriküler yüzeyde sürtünme lezyonları ve kontakt trombozu da içeren floppy mitral kapağın çeşitli sekonder değişikliklerini tanımlamıştır. Kontakt tromboz geçici serebrovasküler olaylara yol açan sistemik embolilerin şüpheli kaynağıdır.

Mitral kapak dokusundaki miksomatöz dejenerasyon, kapakçık prolapsusuna ve mitral yetmezliğine yol açmaktadır2. Mitral kapak prolapsusu 30 yıldan beri bilinmekte ve üzerinde çalışılmaktadır. “Floppy mitral kapak”, “miksömatöz mitral kapak” ve “dejeneratif mitral kapak hastalığı”, “Barlow’s sendromu”, “Klik-murmur sendromu” olarak da adlandırılan patolojik bir tanımdır3,4. Mitral kapak prolapsusunun otozomal dominant kalıtımı belirlenmiş ve daha yakın geçmişte mitral kapak hareketinin iki ailesel anomalisi (kapakçık körüklenmesi ve mitral anülüsün dinamik ekspansiyonu) tanımlanmıştır5. Mitral kapak prolapsusu genel populasyonun %3-5’inde görülür ve insan kalp kapaklarının en sık görülen anomalisidir. Kadın popülasyonu erkeklerden daha sık olarak etkilenmektedir6. “The Framingham Heart Study” ekokardiyografik kriterleriyle mitral kapak prolapsusu prevalansı %2.4 ve kadın sıkılığı %60 olarak belirtilmiştir7. Birçok çalışma prolapsuslu hastaların yaklaşık %5’inde ameliyat gerektiren mitral yetmezlik geliştiğini göstermiştir. Buna ek olarak endokarditli hastaların %11’inde mitral kapak prolapsusu bulunur.

Mitral kapak prolapsusunda miksomatöz değişiklikler restriktif tipte olmayabilir. Beraberinde triküspit, aortik ve pulmoner kapaklarda etkilenebilir. Mitral kapak prolapsusunda mitral yetmezlik hiç olmayabilir veya hafif, orta, şiddetli düzeylerde olabilir. En sık karşılaşılan ise mitral yetmezliğin olmadığı veya hafif olduğu şekildir. Hastalığın bu formunda bakteriyel endokardit proflaksisi gerekirken, korda rüptürü sonucu akut mitral yetmezliği gelişmediği durumlarda mitral kapak cerrahisi gerekmemektedir. Mitral yetmezliğin olmadığı/hafif olduğu mitral kapak prolapsuslu hastalarda sol ventrikül boyut ve fonksiyonları korunmuştur veya sol ventrikül volüm-iş yükünde ve duvar stresinde hafif bir artış olabilmektedir. Orta veya şiddetli mitral yetmezliğinin olduğu mitral prolapsus olgularında ise kronik mitral yetmezliğinde olduğu gibi sol ventriküler dilatasyon ve disfonksiyon gelişebilmektedir.

Resim 7-2. Mitral kapak prolapsusunda anatomi.

a- Mitral prolapsuslu hastada genişlemiş mitral kapakçık, anulus ve korda, b- sağlıklı insanla karşılaştırma. Ao; Aorta, LA; sol atriyum, RA; sağ atriyum, RV; sağ ventrikül, PA; pulmoner arter.

Mitral kapak prolapsusu çocukluk, adölesan veya erişkin dönemde tanınabilir. Uzun yıllar boyunca asemptomatik ve komplikasyon geliştirmeden hastalık seyri olabilir8,9. Mitral yetmezliğin artışı ilerleyici mitral kapak dejenerasyonuna bağlıdır.Bu komplikasyon %10-15 hastada görülür ve sol ventrikül disfonksiyonuna ait semptomlar başaldığında mitral kapak cerrahisi gereksinimi doğar10. Şiddetli mitral yetmezlik ve mitral kapak cerrahisine gereksinim erkeklerde, ileri yaşta, obezite ve hipertansiyon varlığında daha fazladır11. Posteriyor kapakçık prolapsusu olan hastalar anteriyor kapakçık prolapsusu olan hastalara göre daha kötü prognoza sahiptir12. Mitral yetmezlik nedeniyle kapak ameliyatı gereksinimine neden olan hastalıkların en sık sebebi mitral kapak prolapsusudur. Kordal rüptür, akut şiddetli mitral yetmezliğin gelişmesine neden olmaktadır. Bu komplikasyon yalnızca medikal tedaviyle yaklaşıldığından kötü prognoza sahiptir. Ani ölüm göreceli olarak sık görülen bir kompliklasyondur. Bu hastalarda erken dönemde mitral kapak onarım veya replasmanına şiddetle ihtiyaç duyarlar13,14. Mitral kapak prolapsusulu tüm hastalar infektif endokardit için risk altındadır. İzole sistolik klik olan hastalar infektif endokardit için düşük risk altındadır. Endokardit 50 yaşın üstündeki erkekelerde daha sık olarak gözlenmektedir15,16. Endokardit gelişimi mitral kapak prolapsusunda mitral yetmezliğinin derecesini artıabildiği gibi kordal rüptür oluşumunada yol açabilmektedir. Serebral embolizm mitral kapak prolapsusunun komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Bu durum geçici iskemik atak veya kalıcı nörolojik hasra olarak kliniğe yansıyabilir17. Aritmi mitral kapak prolapsusunda görülen diğer bir komplikasyondur. Supraventriküler ve ventriküler aritmiler rapor edilmiştir. Sebebi bilinmeyen aritmilerin etyolojisi araştırılırken mitral kapak prolapsusu ortaya konulmuştur. Mitral kapak prolapsusunda nadirde olsa ani kardiyak ölümler rapor edilmiştir. Bazen mitral kapak prolapsusu ani kardiyak ölüm şeklinde klinik bulgu verebilmektedir. Kligfield ve arkadaşları önemli mitral yetmezliği olan mitral kapak prolapsusu olgularında, kompleks ventriküler aritmi, uzun QT intervali, senkop hikayesi bulunan hastaların ani kardiyak ölüm riskinin arttığını bildirmişlerdir18.

Tablo 7-2. Mitral kapak prolapsusu olan ve olmayan hastalarda semptomların karşılştırılması.

Semptom Mitral kapak prolapsusu olan hastalar (n=81) Mitral kapak prolapsusu olmayan hastalar (n=232)

Çarpıntı
Atipik göğüs ağrısı
Dispne
Panik atak
İnferiyor EKG derivasyonlarında repolarizasyon anomalileri
32 (%40)
14 (%17)
5 (%6)
6 (%7)
9 (%11) 53 (%23)
37 (%16)
21 (%9)
11 (%5)
23 (%10)

Mitral anulustaki kalsifikasyon kapakçıkların kapanmasına engel olur. Bu durum, ventrikül sistolinde sfinkter rolü oynayan anulusun kapanamayarak mitral yetmezliğinin ortaya çıkmasına neden olur. Mitral anüler kalsifikasyon Marfan’s sendromlularda ve yaşlı kadınlarda sıklıkla görülmektedir. Mitral anuler kalsifikasyon koroner arter ve aortik aterosklerozise paralel olarakta ortaya çıkabilmektdir. Diyabet, arteriyel hipertansiyon, kalsifik aortik stenoz, Marfan’s sendromu ve Hurler’s sendromu mitral anüler kalsifikasyonu artırmaktadır. Ayrıca kronik böbrek yetmezliği ve sekonder hiperparatiroidzmi olan hastalarda da anüler kalsifikasyon sık görülmektedir. Kalsifikasyonun miyokarda ilerlemesi ileti sistemi anomalilerine yol açmaktadır19. Anüler kalsifikasyonun derecesi mitral yetmezliğinin derecesini belirler.

Patofizyoloji:

Kronik mitral yetmezliği volüm yükü nedeniyle sol ventrikül ve sol atriyumu etkiler. Hastalık yıllar boyunca iyi tolere edilir ancak sonrasında sol ventrikül fonksiyonları etkilenerek yetmezlik oluşmaya başlar. Mitral inkompetans nedeniyle her sistolde kanın bir miktarı sol atriyuma kaçar. Bunun sonucunda anormal sol atriyum genişlemesi ortaya çıkar20. Sol ventrikülde eksantrik hipertrofi ortaya çıkar. Toplam sol ventrikül volümü progresif olarak artar. Sol ventriküler dilatasyonun artması, mitral anülus ve papiller kas arasındaki mesafenin artmasına neden olur. Bu mesafenin artması sonucunda mitrak kaçak volümünün artması sonucunu doğurur.

Mitral yetmezliğindeki patofizyolojinin anlaşılması, hastalığın seyri hakkında bilgi edinilmesini sağlayacak, aynı zamanda sol ventrikülde geri dönüşümsüz hasarlar oluşmadan cerrahi müdahelenin yapılmasını sağlayarak hastanın ameliyat sonrası yaşam kalitesinin artırılmasına imkan tanıyacaktır. Mitral yetmezliğindeki patofizyoloji akut, kronik kompanse ve kronik dekompanse olarak üç grupta incelenebilir. Mitral kapak prolapsusunda akut korda rüptürü gelişmediği durumlarda kronik kompanse ve kronik dekompanse süreç içerisinde incelenmektedir. Mitral yetmezliğinde kompanzasyon sol ventrikül eksantrik hipertrofisiyle olmaktadır. Miyozit sarkomer boylarında uzama, sol ventrikül boyutunda artmaya neden olur. Bu aşamada kontraktil fonksiyon normal veya normale yakındır. Ejeksiyon performansı ise normalin üst seviyelerindedir. Üst seviyelerdeki ejeksiyon fraksiyonu diyastolik volüm ve total atım volümünün artmasına neden olur. Artmış olan atım volümü kardiyak outputun normal seviyelerde tutulmasına yardımcı olmaktadır. Genişlemiş sol ventrikül ve sol atriyum, diyastolik volüm artışına bunun sonucunda da ventriküler boşluk ve kas kompliansında artışa neden olmaktadır21. Hastalar aylar veya yıllar boyunca kompanze fazda kalırlar. Kronik dekompanze fazda sol ventrikül fonksiyonları bozulur ve sol ventrikül sistol sonu volüm artar. Sol ventrikül diyastol sonu volüm ve diyastol sonu basınç artar. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düşer22. Bu aşamaya gelen hastalarda sıklıkla semptomlar başlar. Bazı hastalar bu aşamadada belirti vermeyebilirler.

Tablo 7-3. Mitral yetmezliğindeki fizyopatolojik değişikliklerin şematizasyonu.

Mitral yetmezliğinin patofizyolojisi:
A- Majör korda tendinealardaki rüptür sonucu gelişen akut mitral yetmezliği sonrasında, sol ventriküldeki kanı atmak için ekstra bir yol devreye girer. Yetmezlik sonucu geriye kaçan kan, pulmoner venlerden gelen kanla birleşerek sol ventriküldeki dolum artar ve bunun sonucunda sarkomer gerginliği ve diastol sonu volüm artar. Bu yeni gelişen yol, afterload ve sistol sonu volüm düzenlemesi yaparak sol ventriküler ejeksiyonu düzenler. Volüm artışına hazırlıksız olan sol ventrikül ve sol atriyumdaki bu durum sol ventrikül doluş basıncını artırır. Bu noktada sol ventrikül sistolik fonksiyonlar normaldir. Akut mitral yetmezliği gelişen hastaların çoğunluğu cerrahiye giderken geri kalan hastalar kronik kompanse faza ilerlerler. B- Bu aşamada mitral yetmezliği sol ventriküler eksantrik hipertrofiyle bu durumu kompanze etmeye çalışır. Kontraktil fonksiyonların normal veya normale yakın olduğu bu fazda ejeksiyon fraksiyonu artar. Hastalar asemptomatiktir ve günlük aktivitelerini sorunsuz yaparlar. Yıllar süren bu aşamadan sonra hastalar kronik dekompanze faza girerler. C- Bu aşamada sol ventrikülde kontraktil disfonksiyon gelişir, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu bozulur ve sistol sunu volüm artar. Sol ventrikül dolum basınçları artarak hastada konjestif klap yetmezliği semptomları ortaya çıkmaya başlar.
KF; Kardiyak fonksiyon, EDV; Diyastol sonu volüm, EF; Ejeksiyon fraksiyonu, ESS; Sistol sonu stres, ESV; sistol sonu volüm, SV; atım volümü, LA; sol atriyum, RF; regürjitan fraksiyonu, SL; Sarkomer uzunluğu. Carabello, Mod Concepts Cardiovasc Dis 1988;57:53-8’den alınmıştır.

Semptomlar:
Hastalığın semptomları, yetmezliğin derecesiyle ilişkilidir. Hafif ve orta dereceli yetmezliği olan hastalar asemptomatik şekilde yaşantılarını devam ettirebilirler. Orta veya şiddetli mitral yetmezliği olan hastalrda yıllardca semptom vermeden yaşarlar. Bu süre içerisinde sol atriyal dilatasyon ve sol ventriküler hipertrofi ilerler. Hastalığın ilerleyişiyle 4.-6. dekatta hastalar semptomatik hale gelirler. Kronik mitral yetmezliği olgularında dispne semptom olarak ortaya çıkabilir. İlerleyen dönemlerde ortopne ve paroksismal noktürnal dispne ortaya çıkar. Medikal tedavi verilmeyen pulmoner ödemli hastalarda ve hızlı ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon olgularında istirahat dispnesi ortaya çıkar. Bu semptomlar sol ventrikül diyastolik ve sol atriyal basınçların artmasına bağlıdır. Pulmoner hipertansiyon gelişen ileri dönem hastalarda sağ ventriküler yetmezliğe bağlı olarak periferik ödem, hepatomegali ve asit görülür.

Tablo 7-4. Kronik mitral yetmezliğinde fizik muayene bulguları.
Baş, yüz, göz, burun Anksiyöz yüz görünümü; sol ventrikül yetmezliğine bağlı terleme.
Jügüler venöz dolgunluk Sağ ventrikül yetmezliği gelişen olgularda.
Göğüs Ral, plevral efüzyona bağlı akciger bazallerinde solunum seslerinin azalması.
Kalp Apeks vurusu laterale kaymıştır, birinci kalp sesinin şiddeti azalır, aksillaya doğru yayılan apikal halosistolik murmur,  üçüncü/dördüncü kalp sesi, pulmoner hipertansiyon gelişmişse P2 şiddetlenir.

Karın Sağ ventrikül yetmezliği gelişmişse asit ve hepatomegali.
Ekstremite Sağ ventrikül yetmezliği gelişmişse periferal ödem gözlenir.

Laboratuvar Bulguları:

Elektrokardiyografi:
Kronik mitral yetmezliğinin sonucu olarak gelişen sol atriyal ve sol ventriküler dilatasyona bağlı olarak P dalgası ve QRS kompleks morfolojisinde değişiklikler gözlenir. Atriyal fibrilasyon, kronik mitral yetmezliği olgularına sıklıkla eşlik eder. Mitral kapak prolapsusu olan hastalarda EKG’de spesifik olmayan ST-T değişiklikleri izlenir. Papiller kas rüptürü sonucu akut mitral yetmezliği gelişen dejeneratif mitral yetmezliği olgularında EKG’de sol atriyal dilatasyon ve sol ventriküler hipertrofi bulguları izlenmez.

Göğüs Röntgeni:
Kronik mitral yetmezliği hastalarında göğüs grafisi sol ventriküler ve atriyal genişleme ile karakterizedir. Akut mitral yetmezliğinde kalp boşluklarının büyümesine ait röntgen bulguları gözlenmez. Göğüs filmindeki sol atriyum büyüklüğü mitral yetmezliğinin süresi ve derecesi hakkında bilgi verir. Uzun süreli ve şiddetli mitral yetmezliği olan hastalarda dev sol atriyum görüntüsü ğöğüs filminde tespit edilebilir.

Pulmoner venöz basıncı normal veya hafif yüksek olan kronik mitral yetmezliği hastlarında, göğüs filminde pulmoner damarlanma sıklıkla normal olarak izlenir. İleri dönem kronik mitral yetmezliğinde, pulmoner redistribüsyon ve interstisyel pulmoner ödem gözlenir. Kardiyak floroskopi mitral kapakçığı veya anüler kalsifikasyonu gösterebilir. Bu bulgular postero-anteriyor göğüs filminde daha iyi olarak görüntülenir. Mitral kapak prolapsusu olan hastalarda anormal göğüs anomalileri (dar antero-pasteriyor göğüs çapı, pektus ekskavatum) de izlenebilir. Akut mitral yetmezliği olgularında genişlemiş kalp boşlıkları bulguları gözlenemezken sol ventrikül yetmezliğine ait bulgular (interstisyel ödem, Kerley A ve B çizgileri gibi) tespit edilir.

Ekokardiyografi:
Dejeneratif mitral kapak hastalıklarında ekokardiyografi tanıda önemli bilgiler vermektedir. Dejeneratif mitral kapakta kapakçıkların sol atriyuma doğru sistolik posteriyor hareketlilikelrini göstermektedir. Mitral kapakçıklar genellikle kalınlaşmıştır. Kalınlaşmış mitral kapakçık varlığında komplikasyon riski artmaktadır. Kapakçık kalınlaşması olmayan mitral kapak prolapsusu olgularında prognoz nisbeten daha iyi seyreder23. Kalınlaşmış kapakçık ve dilate mitrak kapak anulusu ile birlikte olan hastalara, infektif endokardit ve ilerleyici mitral yetmezlik gibi komplikasyonlar eşlik eder. Dejeneratif mitral kapak hastalıklarında ekokardiyografi ile; prolapsusun derecesi, kapakçık kalınlaşması, mitral kapak anulusundaki dilatasyon, sol atriyal ve ventriküler dilatasyon gösterilmektedir.

Resim 7-2. Mitral kapak prolapsusunda ekokardiyografik görünüm.

Ao; Aorta, LV; Sol ventrikül, LA: Sol atriyum.

Kalp Kateterizasyonu:
Ekokardiyografi varlığında invaziv hemodinamik ve anjiografik çalışmalara sıklıkla gereksinim kalmamaktadır. Anjiografi yapılma gereksinimi olduğunda, mitral kapak prolapsusu en iyi sağ anteriyor oblik sol ventrikülogramda değerlendirilir. Kordal rüptüre bağlı oluşan şiddetli mitral yetmezliğinde, hemodinamik çalışmada, pulmoner kapiller wedge basıncı ve sol ventriküler diyastolik basınç yüksek olarak ölçülür.

Resim 7-3. Mitral yetmezliğinde kalp kateterizasyonunda sol atriyumun radyoopak ile doluşu.

CERRAHİ TEDAVİDE MİTRAL KAPAK ONARIM TEKNİKLERİ:

Mitral yetmezlikli hastalarda hastalık gelişiminin daha iyi anlaşılması bu hastalarda cerrahi endikasyonların belirleyicisi olmuş ve mitral kapak onarımında teknik gelişmeleri beraberinde getirmiştir. Daha önceleri cerrahi girişim kararlaştırılana değin hastalar valvular patolojileri nedeniyle belirgin semptomatik hale geliyorlar, kapak replasmanının yararları medikal tedavi risklerine ve kapak protez morbiditesine baskın geliyordu. Günümüzde asemptomatik hastalar için sol ventrikül fonksiyonları bozulmaya başladığında cerrahi kararı alınmaktadır. Semptomlar sol ventrikül fonksiyonlarıyla zayıf ilişkili olduğu için agresif cerrahi tedavi sorgulanmaktadır. Asemptomatik hastalarda ileri mitral yetmezlik ve sonucunda sol ventrikül disfonksiyonu gelişebilmektedir.Ventriküler fonksiyon bozukluğunun klinik bulgularının gelişmesi değişkendir ve büyük oranda sol atriyumun volüm yüklenmesinin yanıtına bağlıdır. Eğer atriyum dilate olmazsa pulmoner ven basınçları yükselir ve semptomlar erken ortaya çıkar. Bununla birlikte eğer sol atriyum kompliyantsa ve dilate olursa hastalık sürecinin geç dönemlerine değin atriyal ve pulmoner venöz basınçlar yükselmeyebilir. Böylelikle ciddi mitral yetmezlik normal sol atriyal basınçlarda ortaya çıkabilir ve sol ventrikül bozulmasına karşın hastalar uzun süre asemptomatik kalabilirler. Hastanın fonksiyonel kapasitesinin klas III oluncaya değin beklenmesi çoğunlukla sol ventrikül volüm yüklenmesini uzatır ve operatif mortalite, morbidite ve kötü klinik sonuçlara yol açan kalıcı miyokardiyal disfonksiyona neden olur. Bu nedenle semptomlar operasyon için optimum zamanı belirlemede güvenilir değildir.

Buna benzer, semptomlar ventriküler disfonksiyonun düzelebilirliğinin iyi birer göstergesi de değildir. Schuler ve arkadaşları kritik bir zaman döneminden sonra yetmezliği ortadan kaldıran kapak replasmanının ne sol ventrikül boyutunu küçültmediğini ne de miyokardiyal hipertrofi sürecini geriletmediğini; bunun yanında ventriküler fonksiyonun progresif bozulduğunu ve ejeksiyon fraksiyonunun düştüğünü göstermişlerdir24. Açıkça operasyon geridönüşsüz sol ventrikül disfonksiyondan önce yapılmalıdır. Çoğu cerrahlar egzersizde ejeksiyon fraksiyonundaki düşmeyi ya da 55 mm üzerindeki sol ventrikül sistol sonu hacmini kalp fonksiyonlarında bozulma ve ameliyat gereksinimi için gösterge alırlar. Dahası kapak replaasmanının morbiditesine engel olan mitral kapak onarımı mitral kapak patolojisine daha agresif girişimlere gereği de ortadan kaldırır25. Mitral kapak onarımı uygulanan hastalar kapak replasmanı uygulanan hastalara göre daha iyi sol ventrikül fonksiyonuna, daha düşük operatif mortalite hızına ve daha üstün uzun dönem sonuçlarına sahiptir26.

Dejeneratif kapak hastalığında bulunan patoloji çeşitlidir ve mitral valvüloplasti ve onarım olasılığını etkiler. Rüptüre posterior korda en sık bulgudur26. Mitral valvüler dejeneratif hastalık ilerleyici bir süreçtir. Kordal tutulum kordanın normal, uzamış, zayıflamış ya da rüptüre olmasını tanımlar. Anormal olan kordanın boyutu ve yerleşimi onarım için kullanılan cerrahi tekniği belirler. Kordalar belirgin zayıfladığı zaman rezeke edilmelşi ve mitral kapağın prolebe olan bölümü korda rüptüre olmuş gibi tedavi edilmelidir.

Mitral valvüler dejeneratif hastalık ilerleyici bir süreçtir. Kordal tutulum kordanın normal, uzamış, zayıflamış ya da rüptüre olmuş olmasını tanımlar. Anormal olan kordanın boyutu ve yerleşimi onarım için kullanılan cerrahi tekniği belirler. Kordalar belirgin zayıfladığı zaman rezeke edilmeli ve mitral kapağın prolebe olan bölümü korda rüptüre olmuş gibi tedavi edilmelidir.

Posterior lifletin orta girintisinin rüptüre olmuş kordası en sık problemdir ve tutulan segmentin quadrilateral rezeksiyonu ve anülüs ve lifletin yaklaştırılmasıyla düzeltilir. Bu patolojinin hafif varyasyonları olabilir. Kordanın rüptüre olmuş iki bölgesi olduğunda posterior kapakçığın her iki bölümü de eksize edilir ve defekt kapatılır27.

Hasataların 1/3’ünden biraz fazlasında mitral kapak yetmezliği anterior kapakçığın prolapsusundan kaynaklanır. Anterior kapakçık prolapsusunun onarım tekniği kullanarak düzeltilmesi daha zordur.Bu nedenle anteriyor kapakçık onarımının sonuçlarının belirlenmesi daha güçtür. Önceleri cerrahlar anteriyor kapakçık prolapsusunu mitral kapak replasmanı için bir endikasyon kabul etmişlerdi. Bunun yanında posterior kapakçık onarımındaki deneyimlerin artmasıyla anterior kapakçık prolapsusunu onarma çabaları artmıştır ve günümüzde çeşitli teknikler bulunmaktadır. Korda transferi ve korda replasmanı en sık kullanılandır. Anterior kapakçık mitral kapağın ana kapanma mekanizması olduğu için tüm kapakçık korunmalıdır. İzole endokardit olguları dışında anterior kapakçığın triangular rezeksiyonu terkedilmiştir28.

Korda kısaltılması:

Anteriyor kapakçık prolapsusu çok sıklıkla korda kısaltılmasıyla düzeltilir. Sık kullanılan teknik elonge kordayı papiller kasın içine gömmedir. Bu işlemde fazlalık korda dokusu papiller kasın ucuna yapılan longitidunal bir yarığa yerleştirilir ve sağlamca dikilir. Fazla uzunluğun yaklaşık yarısı papiller kas içine yerleştirilir. Deloche ve arkadaşları Bu teknik kullanılarak korda kısaltılması yapılan 89 hastada olağanüstü uzun dönem sonuçlar bildirmişlerdir28.

Diğer bir alternatif metodda kısaltılmış korda mitral kapağın alt yüzeyine tam kısaltılacak uzunluk uzaklığında kordadan geçirilen bir dikişle tutturulur. Dikişin diğer ucu ilk dikiş ve kapağın alt yüzeyi arasından geçirilir. Daha sonra her iki iğne de atriyal tarafta kapanma sağlamak için kapakçıktan geçirilir. Bağlandığı zaman fazlalık korda uzunluğu kapakçığın altından yukarı doğru çekilir ve kapakçık diğer kapakçıkla karşılıklı gelmeyi sağlayacak şekilde mitral anülüs düzeyine oturtulur. Normal, ince kapakçık dokusunun yırtılmasını önlemek için dikişler tercihen kalınlaşmış ya da fibrotik kapakçık bölgelerine konur. Gregori ve arkadaşları papiller kaslar normalden daha ince ya da kısayken elonge kordayı onarmak için yakında bir teknik bildirmişlerdir. Mitral kapağın kalınlaşmış bölümüne elonge olmuş kordakarın bağlı olduğu kenarın yakınında küçük bir insizyon uygulanır. Elonge kordalar insizyondan çıkarılır ve yerdeğiştiren kordaların kapakçığın atriyal yüzeyine tutturulmasını sağlayacak şekilde insizyon kapatılır. Bu yöntem ne kadar uzunluğun kısaltılacağı kararının verilmesini kolaylaştırır. Fazlalık korda mitral kapakçığın atriyal yüzeyine bağlanır. Bu korda kısaltılması metodunun uzun dönem sonuçları henüz tam bulunmamaktadır. Ortalama 14 ay izlenen 22 hastaya uygulanan ekokardiyografi 20 hastada çok az yetmezlik olduğu ya da hiç olmadığını ve iki hastada ilerleyici romatik hastalık nedeniyle reopere edilen 2 hastayı değerlendirdi. Hiçbir tromboembolik olay kaydedilmemiştir.

Korda transferi:
Korda elongasyonuna sekonder anteriyor kapakçık prolapsusunun ikinci en sık tedavi yöntemi korda transferidir. Posteriyor kapakçıktan normal kordalar ya da anterior kapakçığın normal sekonder kordaları prolabe olan ya da flail anteriyor kapakçığı düzeltmek için transfer edilebilir. Posterior korda transferi anterior kapakçık prolapsusunu onarmak için güvenli ve sağlam bir yöntemdir. Lessana ve arkadaşları 39 hastada %97 dört yılda reoperasyondan bağımsızlık oranı bildirmişlerdir29. Uva ve arkadaşları ve Salati ve arkadaşları da benzer sonuçları bildirmişlerdir30.

Posteriyor korda transferi normal posteriyor kapakçığın transpoze edilen kapakçık (ve kordaların) anteriyor kapakçığın flail ya da rüptüre primer kordalarının yerini alması için anteriyor mitral kapakçığın serbest kenarına transpozisyonunu kapsar. Transpoze kapakçık dokusu anterior kapakçığa 5-0 filaman dikişlerle tutturulur. Posteriyor kapakçık ve bağlı kordaları transfer etmek için normal posteriyor kapakçıktan quadrilateral bir rezeksiyon gerekir. Sonuçtaki defekt standart şekilde kapatılır. Anteriyor kapakçıktan sekonder kordalar serbest kenara transpoze edildiğinde yerlerine basitçe dikilir ve daha ileri onarım gerekmez.

Günümüzde korda transferinin korda kısaltılmasına üstün olduğu gösterilmiştir. Posteriyor korda transferi genellikle çoklu primer ve sekonder kordaları kapsar ve korda gerilimi yayma ve azaltma gibi mekanik bir avantaja sahiptir. Bu posteriyor korda transferinin korda kısaltmaya göre üstün uzun dönem sonuçlarını açıklayabilir.

Korda replasmanı:
David insanlarda protez kapakların deney hayvanlarında olduğu gibi endoteliyal bir tabakayla kaplanamıyabileceğini vurgulamıştır31. Bununla birlikte yapay kordalar düşük emboli ve enfeksiyon oranına sahiptir. Bazı araştırmacılar korda replasmanını korda transferine tercih etmelerine karşın, diğerleri yalnızca diğer korda transfer yöntemleri başarısız ya da uygunsuz olduğunda Poli tetraflora etilen (PTFE) ile korda replasmanını tercih etmektedirler32. Kordal replasman için PTFE kullanımının erken sonuçları olağanüstüdür. Zussa ve arkadaşları yapay mitral kordalı 106 hasta ve düşük reoperasyon oranı bildirmişlerdir33. Rezidüel yetmezlik nedeniyle aynı ameliyatta iki hastada mitral kapak replasmanı gerekmiştir. Deneyimli ellerde olağanüstü sonuçlara karşın yapay kordanın tam uzunluğunu belirlemek güç olabilir. Bu ,bu tekniğin yaygın kullanımını sınırlamıştır. Kasegawa ve arkadaşları ve Frater intraoperatif ekokardiyografik değerlendirme yapılarak yapay kordanın tam uzunluğunun belirlenmesi için gereken süreyi düşürmek için çeşitli yöntemler önermişlerdir34.

Anüloplasti:

Mitral yetmezlikte mutlaka anüler genişleme oluşur. Hepsinde ortak olarak anüler genişleme yalnızca posterior anülüsde oluşur, çünkü anteriyor anülüs kalbin fibröz çatısını oluşturan fibröz trigona sıkıca yapışıktır. Anüloplasti anüler dilatasyonu düzeltmek, kapakçık koaptasyonunu arttırmak, dikiş hatlarını güçlendirmek ve daha fazla anüler dilatasyonu önlemek için yapılır. Onarımı izleyerek anteriyor ve posteriyor kapakçıkların koaptasyonunu sağlamak için anülüsün büyüklüğünün doğru ölçümü çok önemlidir. Doğru anüloplasti ringinin seçimi anteriyor kapakçığın alanının ölçümüyle sağlanır. Anteriyor kapakçığın major kordasının altından geçirilen iki büyük hook ölçümün yapılmasını kolaylaştırır.

İlk zamanlarda yapılan anüloplastiler Wooler ve arkadaşları, Kay ve arkadaşları ve Reed ve arkadaşları35 tarafından belirtildiği şekilde anülüsü komissür düzeyinde plike ederek posteriyor anülüsü küçültmüştür. Bu anüloplastilerde komissürde anteriyor anülüsten küçük dikişlerle geçilirken bitişikteki posteriyor anülüsden artan genişlikte daha büyük dikişler posteriyor anülüs uzunluğunu azaltmak için geçilmektedir. 1971’de Carpentier tüm anülüse gerim kuvvetini dengeli şekilde yayacak rijid bütün ring kullanma fikrini ortaya attı36. Bunu izleyerek Duran anülüsün kardiyak siklüs boyunca fleksibilitesini koruyacak ve gerim kuvvetini posteriyor anülüse de dengeli yayacak fleksibl, tam kapalı ringi geliştirdi37. Tümüyle fleksibl ringler rijid ringlere göre sol ventrikül fonksiyonunu daha iyi korurlar38.

Anteriyor anülüs dilate olmadığı için bazı cerrahlar yalnızca posteriyor anüloplasti uygularlar. Onarımın yarısı elemine edildiği için işlem basitleşmiş ve kısalmış olur. İlk dönem çalışmaları komple bir ringin anteriyor kapakçığı bozduğunu , sol ventrikül çıkım yolu obstriksiyonuna neden olduğunu ve mitral kapağın sistolik anteriyor devinimine neden olduğunu bildirmektedir39. Günümüzde mitral kapağın sistolik anteriyor deviniminin hem fleksibil hem de rijid ringlerle oluşabileceği bilinmektedir. Son olarak anteriyor mitral anülüsden dikişlerin geçirilmesi anteriyor mitral kapakçığı ya da yakındaki aort kapağını zedeleyebilir.

Posteriyor anülüsün tam, ölçülü plikasyonunu sağlayan posteriyor anülüs boyunca dikilen bir anüloplasti bandı da mevcuttur40. Posteriyor anülüsün ölçülü ve doyurucu plikasyonu için rijid bir kenar üzerine anüloplasti güçlendirici bir band bağlanması gerekmektedir.

Alfieri Tekniği:

Alfieri çift-orifis tekniğinin 7 yıllık sonuçlarını bildirmiştir. Hastaların 148’inde her iki mitral kapakçıkta prolapsus, 68’inde posteriyor kapakçıkta prolapsus tespit edilmiştir. Hastaların %80.8’inde dejeneratif, %9.6’ında romatizmal, %6.1’inde endokardite bağlı, %2,3’ünde iskemik mitral kapak hastalığı tespit edilmiştir. Hastalardaki mitral yetmezliği santral çift-orifis sütür tekniğiyle onarılmıştır. İki hasta erken dönemde kaybedilmiştir. Preoperatif koroner arter anatomisi normal olan, mitral ve aort kapak onarımı yapılan bir hasta tedavi edilemeyen koroner spazm sonucu postoperatif birinci gün kaybedilmiştir. Diğer hasta ise, postoperatif beşinci gün sağ kalp yetmezliği sonucunda kaybedilmiştir. Hastane mortalitesi %0.7 olarak bilidirilmiştir. Hastaların takiplerinde 5 yıllık yaşam oranı %94.42.59 olarak bildirilmiştir. Bir hasta rezidüel mitral yetmezliği nedeniyle, bir hastada papiller kas hipertrofisinin mitral kapak orifisinde oluşturduğu obstrüsiyon sonucu mitral darlığı nedeniyle erken dönemde reoperasyona alınmıştır. Hastaların 5 yıllık reoperasyonsuz geçirme oranı ise %903.37 olarak bildirilmiştir. Sonuç olarak Alfieri ve arkadaşları, mitral kapak onarımında çift-orifis tekniğinin, diğer popüler mitral onarım teknikleri gibi dejeneratif mitral yetmezliği olgularında başarı ile uygulanabileceğini belirtmektedirler41.

Dejeneratif Mitral Kapak Hastalıklarında Cerrahi Tedavi Zamanlaması

Semptomlar:

Çoğu dejeneratif mitral yetmezliği olgusunun hikayesinde, fizik aktivitenin progresif olarak azaldığı tespit edilmektedir. Asemptomatik hastalara oksijen tüketim ölçümüyle beraber egzersiz testi yapıldığında, egzersiz toleransının azaldığı tespit edilmektedir42.

Sol Ventrikül Fonksiyonu:

Sol ventrikül fonksiyonu sıklıkla ekokardiyografi ile değerlendirilmektedir. Ejeksiyon fraksiyonunun %60’ın altında olması veya sol ventrikül sistol sonu çapının 45 mm’nin üstünde olması sol ventrikül disfonksiyonu olarak kabul edilmektedir.

Mitral Yetmezliğinin Derecesi:

Mitral yetmezliğinin derecesinin tespitinde kantitatif dopler ekokardiyografi kullanılmaktadır. Dopler ekokardiyografide, regürjitan orifisin proksimalindeki akım konverjansının ölçümü esasına dayanan PISA metoduyla mitral yetmezliği kantitatif olarak ölçülmektedir43,44. Bu yöntemle regürjitan volümün 60 ml’nin üstünde, efektif regürjitan orifisin (ERO) 40 mm2 nin üzerinde olması ciddi mitral yetmezliği olarak değerlendirilmektedir.

Cerrahi Risk:

Cerrahi riski belirleyen faktörler; 75 yaşın üstündeki hastalar45, preoperatif ciddi kalp yetmezliğinin varlığı46, eşlik eden koroner arter hastalığının varlığı47 ve eşlik eden komorbid faktörlerin varlığı cerrahi mortalitede belirleyici faktörlerdir. Asemptomatik, 75 yaşın altındaki dejeneratif mitral kapak hastalığı olan hastalarda, mitral kapak onarım cerrahisinin mortalite oranı %0.1-0.2’nin altında olduğu bildirilmiştir.

Dejeneratif Mitral Kapak Hastalıklarında Klinik Evreye Göre Cerrahi Endikasyonlar:

Ciddi Mitral Yetmezliği: Semptomatik veya Sol Ventrikül Disfonksiyonu Olan Hastalar

Ciddi mitral yetmezliğinin olduğu bu hasta grubu, mitral kapağın onarılabilirliğinin etkisi olmaksızın rölatif olarak yüksek riskli hastalardır. Bu hasta grubunda, yüksek cerrahi mortaliteye rağmen, mitral kapak onarımıyla sağlanacak semptomatik düzelme, medikal teadavi uygulanan hastalardan daha iyi düzeydedir.

Ciddi Mitral Yetmezliği: Ciddi Sol Ventrikül Disfonksiyonu ve Belirgin Semptomu Olmayan Hastalar

Cerrahi onarılabilirliğe bakılmaksızın, son zamanlarda ortaya çıkan atriyal fibrilasyon, parosismal ventriküler taşikardi, ekokardiyografi ile pulmoner hipertansiyonun saptanması cerrahiye aciliyet kazandırır48.

Mitral onarım şansının düşük olduğu hastalrda, klinik risk faktörleri yoksa cerrahi önerilmez. Ancak, ciddi dercede mitral yetmezliği olan (regürjitan volüm >100 ml/atım) veya belirgin sol atriyum dilatasyonu olan hastalarda, cerrahi risk düşükse operasyon önerilebilir.

Mitral kapak onarım şansının yüksek olduğu, semptom veya sol ventrikül disfonksiyonunun olmadığı, cerrahi riskin düşük olduğu hasta gruplarında ise tercih operasyondan yana olmalıdır.

Ciddi Olmayan Mitral Yetmezlikte

Regürjitan volüm